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1、从ESC 2014最新研究看高血压患者的降压治疗策略 中南大学湘雅二医院 刘玲 教授,主要内容,心血管疾病的概况ESC 2014最新研究：ADVANCE-ONESH 2014：利尿剂最新研究进展结合国际最新研究，选择适合中国国情的固定复方制剂,心血管疾病是我国居民的首位死亡原因,中国心血管病报告2010,2009年我国城市居民主要疾病死因构成比（%）,2009年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,41.4%,40.4%,中国心血管病患病情况,心血管病患病率处于上升阶段估计有心血管病患者2.9亿高血压2.7亿，卒中700万，心梗250万，心衰450万肺心病500万，风心病250万，先心病200

2、万 国家心血管病中心2014.8发布,中国人死亡率，CVD死因构成,1人/10秒400人/小时9590人/天城市41.1%，农村38.7%死于心血管疾病,中国心血管疾病-生活方式病,高血压 高负荷高血糖 高盐高血脂 吸烟高体重 饮酒高龄 高污染,血压 140/90 mmHg, 或2周内服用降压药美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群,1.JNC72.中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志 ,2011;39(7):579-616.,中国高血压患者知晓率、治疗率、控制率低，现状急需改善,相比美国，中国高血压控制现状还不容乐观，高血压所致心血管风险高

3、,目前高血压的现状,数量不断增长：量变高危高血压增加：质变,处理对策,提高达标率？增加依从性？降低总风险？减低总费用？,理念,2013-2014年六项高血压指南CHEP加拿大高血压教育 ： 更低的降压目标值ESC/ESH高血压管理指南： 侧重危险因素美国高血压管理的科学建议：侧重血压管理JNC8 侧重证据及血压管理ASH/ISH高血压管理指南 侧重血压管理JSH高血压指南 侧重血压管理,2013-2014 最大亮点 利尿当先,2013-2014 最无争议 RASI CCB,主要内容,心血管疾病的概况ESC 2014最新研究：ADVANCE-ONESH 2014：利尿剂最新研究进展结合国际最新研

4、究，选择适合中国国情的固定复方制剂,ESC 2014 最新研究：ADVANCE-ON,在2014年9月初结束的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，公布了对ADVANCE研究中8,494例2型糖尿病患者进一步随访6年的ADVANCE-ON研究结果,15,ADVANCE研究证实：糖尿病患者早期降压心血管获益显著,Patal A,ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S,et al.Lancet.2007;370:829-40.,16,糖尿病患者早期降压带来的心血管获益能否长期持续？,Patal A,ADVANCE Collaborative Group, MacM

5、ahon S,et al.Lancet.2007;370:829-40.,17,Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Sep 19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963,全因死亡降低 9%， P=0.03,ADVANCE-ON研究证实：糖尿病患者早期降压，长期持续获益,18,与ARB在DM中研究相比ADVANCE-ON研究是唯一获得阳性结果的研究,1.Lancet 2007; 370: 829402.Chalmers J.Oral communication at:European Society of Cardiology Congress;Au

6、gust 30-September 3,2014;Barcelona,Spain.3.N Engl J Med 2001;345:851-604.N Engl J Med 2001;345:861-95.N Engl J Med 2011;364:907-17.,ADVANCE-ON研究意义何在？专家点评：尽早降压 长期获益,ADVANCE-ON研究证实，对于糖尿病合并高血压的高危/极高危患者及早控制血压不但早期获益，而且可带来长期预后改善，这是该领域第一个证实长期生存获益的研究患者的长期生存获益可能与培哚普利联合吲达帕胺组早期降压达标带来的持久血管、心肌结构保护相关，也可能是该降压治疗组合早

7、期肾脏保护作用可能有益于心血管预后的改善该研究再次证实了培哚普利联合吲达帕胺对于糖尿病合并高血压患者的获益明确、长期、可持续 ACEI联合利尿剂仍是糖尿病合并高血压患者的优选降压方案,胡大一 教授北京大学人民医院心研所所长中华医学会心血管病分会前任主任委员,Giuseppe ManciaESH前任主席2013 ESH/ESC高血压指南第一撰稿人米兰比科卡大学终身荣誉教授,John ChalmersADVANCE & ADVANCE-ON研究主负责人悉尼大学教授,20,主要内容,心血管疾病的概况ESC 2014最新研究：ADVANCE-ONESH 2014：利尿剂最新研究进展结合国际最新研究，选

8、择适合中国国情的固定复方制剂,常见的固定复方制剂组合,RAS Inhibitor(ACEI/ARB),CCB,Diuretics,RAS+利尿剂：欧洲处方量最大的固定复方制剂,IMS Data MAT June 2012 Units 35 countries,RAS+Diu占所有固定复方制剂75%,利尿剂中国专家共识：利尿剂分类,Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease,噻嗪类利尿剂,保钾利尿剂,襻利尿剂,呋噻米,噻嗪型,噻嗪样,氢氯噻嗪,吲哒帕胺/氯噻酮,

9、氨苯蝶啶阿米洛利,肾髓襻升支粗段皮质部,阻断钠-钾-氯共同转运体,抑制对氯化钠的主动重吸收,作用于远曲小管,阻断钠-氯共同转运体,减少Na+和Cl-重吸收,远曲小管和集合管,抑制钠-氢共同转运体,抑制Na+再吸收和减少K+分泌,利尿作用,强,中,弱,24,“噻嗪型”利尿剂和“噻嗪样”利尿剂有何差异？,25,中心收缩压降低（mmHg）,* vs 基线，P0.05,*,*,降低中心动脉压方面吲达帕胺优于氢氯噻嗪,J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.,对象：44例ACEI单药治疗6周后血压控制不佳的高血压患者，基线诊室血压157/95 mmHg，基线中心收缩压 1

10、42 mmHg。方法：随机添加吲达帕胺缓释片1.5mg或氢氯噻嗪25mg，治疗12周。,注：中心动脉脉压（PP）、增强指数（AIx）、脉压放大（PPA）均是可反映动脉僵硬度的指标。PP与AIx越高，PPA越低，动脉僵硬度越严重。,改善血管功能方面吲达帕胺显著优于氢氯噻嗪,J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e224.,两组相比，P均0.05,较基线改变(mmHg),较基线改变(%),两组相比，P0.05,（中心动脉脉压）,（中心动脉脉压放大）,（增强指数）,对象：44例ACEI单药治疗6周后血压控制不佳的高血压患者，基线诊室血压157/95 mmHg，基线中心收缩压

11、142 mmHg。方法：随机添加吲达帕胺缓释片1.5mg或氢氯噻嗪25mg，治疗12周。,ESH 2014最新荟萃分析显示：噻嗪样利尿剂的CV保护显著优于噻嗪型利尿剂,J Hypertens.2014;32(e-Suppl 1):e91-e92.,方法：21项随机对照研究的荟萃分析，包括25组利尿剂与安慰剂或其它降压药对心血管事件和死亡率影响的比较。分析利尿剂治疗组和对照组之间的平均动脉压（MAP）差异与心血管事件（包括脑血管事件、冠脉事件、心衰及全因死亡）风险的关系。结果显示，平均动脉压（MAP）降低幅度相当时，噻嗪样利尿剂较噻嗪型利尿剂更显著降低复合心血管事件（脑血管事件、冠脉事件、心衰及

12、全因死亡）的风险。此图是在原图的趋势线上，分别截取平均动脉压（MAP）降低5、10mmHg时心血管风险降低的数值。,吲达帕胺被权威指南推荐作为噻嗪样利尿剂首选,2011 英国高血压指南 (NICE) 推荐如需使用利尿剂起始治疗或替换其他治疗，相对于传统的噻嗪类利尿剂（苄氟噻嗪或氢氯噻嗪），应优先选择噻嗪样利尿剂，如氯噻酮（12.525.0 mg /日）或吲达帕胺（缓释片1.5 mg/日或平片2.5 mg /日）,吲达帕胺、氯噻酮在降低卒中和心血管事件方面的证据等级强于氢氯噻嗪,2014 ASH/ISH 高血压社区管理临床实践指南,2014 ASH/ISH高血压社区管理临床实践指南. Weber

13、 MA, et al. J Hypertens. 2014;32(1):3-15.,主要内容,心血管疾病的概况ESC 2014最新研究：ADVANCE-ONESH 2014：利尿剂最新研究进展结合国际最新研究，选择适合中国国情的固定复方制剂,百普乐 唯一培哚普利（ACEI）+吲达帕胺的固定复方制剂,PK,46,PGE2： 前列腺素E2PGI2： 前列环素EDRF： 内皮舒张因子,与弹性蛋白结合，改善血管弹性,其他,降低血管对交感神经兴奋及缩血管物质反应性,吲哒帕胺通过多种机制发挥血管舒张作用,Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(10):1515-1526D

14、rugs 2006;66:257-71Clin Pharmacokinet 1999;37(Suppl 1):7-12姚泰生理学人民卫生出版社,电压门控性(voltage gated)，又称电压依赖性(voltage dependent)或电压敏感性(voltage sensitive)离子通道:因膜电位变化而开启和关闭，以最容易通过的离子命名，如K+、Na+、Ca2+、Cl-通道4种主要类型，各型又分若干亚型.,吲达帕胺具有高度亲脂性，积聚在血管平滑肌细胞膜上，减少钙离子跨膜内流，引起血管舒张,舒张血管,关于Ca通道相关问题，请合并到P14,仅保留后面涉及的两方面内容，其他两个机制合并入其他

15、，略写,吲哒帕胺,百普乐 独特的三重作用机制,1.Waeber B, et al. Expert Opin Pharmacother.2012;13(10):1515-1526.,一箭三雕,48,百普乐 降压幅度大,1. OPTIMAX研究对象：17,938例新诊断或原有治疗不达标或不耐受的高血压患者，基线血压162.3/93.6mmHg。方法：采用百普乐 起始/替换/添加治疗，治疗3-6个月。2. PICASSO研究对象：1,204例接受降压治疗但血压未达标 (140/90mmHg) 的3级原发性高血压门诊患者，基线血压180/110 mmHg。方法：百普乐 8/2.5mg每日，治疗3个月。

16、,Mourad JJ, et al. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(1):173-80. 2. Farsang C, et al. Blood Press. 2013;22 (1):3-10.,49,百普乐 达标更早 达标率更高,对象：383例原发性高血压或单纯收缩期高血压患者，基线血压171/95mmHg.血压达标标准：原发性高血压患者,DBP90 mmHg;单纯收缩期高血压者,SBP160mmHg.方法：双盲、随机、安慰剂对照设计，入选患者随机分入培哚普利/吲达帕胺组（n=193）或安慰剂组（n=190），治疗12周后，安慰剂组未达标者（n=60）改为接受培

17、哚普利/吲达帕胺治疗，其他患者继续原治疗，延长治疗期为48周。,Chalmers J, et al. J Hypertens.2000;18:327-337.,50,百普乐 降压强于ARB*+HCTZ,对象：533例无并发症的2级或2级以上原发性高血压患者，基线血压165/98mmHg。方法：起始固定复方制剂组：n=180，培哚普利/吲达帕胺以2/0.625mg/天起始治疗，如未达标则增加至3/0.938mg/天，仍未达标者增加至4/1.25mg/天；序贯治疗组：n=176，以阿替洛尔50mg/天起始，未达标者替换为氯沙坦50mg/天，仍未达标者替换为氨氯地平5mg/天；ARB阶梯治疗组：n=

18、177，以缬沙坦*40mg/天起始治疗，未达标者剂量加倍，仍未达标者联合HCTZ 12.5 mg/天，随访时间9个月。,Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004 ;22(12):2379-86.,51,百普乐与A+C降压疗效相当,对象：1709例轻、中、重度高血压合并2型糖尿病的门诊患者方法：前瞻性观察比较培哚普利/氨氯地平（942例）或培哚普利/吲达帕胺（767例）治疗高血压合并2型糖尿病患者6个月的疗效和对代谢的影响,Z. Ndhzi,et al. J Hypertens. 2014;32 Suppl 1：e426,52,百普乐显著改善血管功能,Roland

19、G, et al.Hypertension.2001;38:922-926.,REASON研究对象：471例原发性高血压患者，基线血压 163.3/98.8mmHg方法：多中心、对照、随机、双盲设计，分为培哚普利/吲达帕胺组（n=204）或阿替洛尔组（n=202），治疗12个月，比较两组治疗对原发性高血压患者血压、动脉僵硬度和动脉波反射的作用。,53,STARTHE研究百普乐具有显著的降血压效果REASON研究百普乐减轻大动脉僵硬度，降低中心动脉压。PETSCAN研究百普乐作用于微循环，改善冠状动脉灌注，冠状动脉血流储备明显增加。 PICXEL研究与依那普利对比，百普乐更明显减轻左心室肥厚。

20、PREMIR研究百普乐有效减少微量白蛋白尿,固定复方制剂的循证证据,A.M. Heagerty, ESH 2012 oral presentation,百普乐 显著降低全因死亡 挽救生命,1.ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370:829-840. 2.Beckett NS, et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-98. 3.PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041.,56,百普乐 唯一拥有降低中国患者“全因死亡”证据的固定复方制剂,1.A

21、DVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370:829-840. 2.HYVET Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:1887-1898. 3.PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358:1033-1041.,57,百普乐 日治疗费用仅4.6元,58,百普乐 适用的患者类型,* 如缬沙坦80mg qd，或厄贝沙坦 150mg qd，或氯沙坦50mg qd# 如贝那普利10mg qd，或福辛普利 10mg qd,Mourad JJ, et al. Vasc Health Risk Manag. 2007:3(1) 173180.Tth K, PIANIST Investigators. Am J Cardiovasc Drugs. 2014 ;14(2):137-45.,ADVANCE-ON证实百普乐 提供长期持久保护，降低全因死亡百普乐强效降压，达标更早，达标率更高百普乐 独特的三重作用机制，改善血管功能，心血管保护作用更佳,百普乐三重机制 持久保护的固定复方制剂,60,谢 谢！,中心动脉压（CAP）,随着年龄的增加，反射波逐渐增高AIx增大，同时存在心血管疾病或使用心血管活性药物AIx都发生改变。,