2016-心血管疾病诊治新进展.pptx

1、2016年心血管疾病诊治新进展,目录,content,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点,2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,2016年ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新要点,2016ACC年会最新学术传递HOPE-3心血管疾病治疗与预防的新希望,01,02,03,04,一、2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南更新要点,（一）新指南首次提出建立质量控制体系 1.回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量 2.回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量 3.引入风险调控措施 4.对复杂病例进行同行评议 5.随机抽取病例做回顾分析,推荐用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCOR

2、E II和SYNTAX II危险评分系统（二）,新增推荐,推荐级别降低,推荐级别升高,新增推荐,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,血运重建策略选择（三）,稳定性冠心病 1.病变直径狭窄90%，可直接干预 2.当病变直径狭窄90%,建议仅对有相应缺血证据或血流储备分数0.8的病变进行干预 3.前降支近端病变的单支病变和双支病变PCI的证据级别由IIaB上升为IA和IB 4. SYNTAX评分22分的三支病变，PCI的推荐等级由IIaB上升为I,

3、B 5.左主干和三支病变的适应症推荐纳入到统一的SYNTAX评分标准,SCAD：优化患者血运重建的推荐，低中危患者PCI推荐级别升高,SCAD患者血运重建推荐,SCAD患者血运重建方法推荐,对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II（IIa，B）评分评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。,建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄90%时。可直接干预；当病变直径狭窄120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗（I，A）,早期荟萃分析、近期Fast-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREA

4、M研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件,推荐成功溶栓后行常规PCI，溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动

5、脉,推荐级别升高,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉,新推荐,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,手术入路：优选桡动脉径路,股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着

6、技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，推荐IVUS、FFR或OCT,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像,支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DES,指南推荐以下患者优选新一代DES,左主干合并分叉病变和慢性闭塞

7、病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,中国人群研究：新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架,新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率,I-LOVE-IT 2 研究：BP-S

8、ES 1年疗效不劣于DP-SES1,ABSORB China 研究：BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr-EES2,I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败。,术后随访时间（天）,靶病变失败率（%）,ABSORB China 研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血

9、病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。,BVS,CoCr-EES,1年节段内晚期管腔丢失（mm）,0.190.38mm,0.130.38mm,97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.01,1. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1352602. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015

10、;66:2298309,BP-SES：6.1%,DP-SES：6.3%,非劣效性P值=0.0002,其他术中操作问题,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,支架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性,支架血栓的预防措施,术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选择后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导强调术后充分使用DAP

11、T,支架血栓的处理措施,支架内血栓一旦发生，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输入48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：

12、血管内超声；OCT：光学相干断层成像,支架脱栽的处理，强调术前预判和预处理病变的重要性,术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋磨术预处理等），是防止支架脱落的有效手段。发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径1.5 mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤回指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。

13、中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,围术期出血预防和处理，建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理,出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时尽早使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗

14、的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白 1 mg/ 80100 U肝素剂量注射，总剂量一般不超过50 mg；鱼精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用药不足8 h者，可以硫酸鱼精蛋白1 mg/100抗Xa活性剂量注射，无效时可追加0.5 mg/100抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。,出血的预防措施,所有患者PCI术前均应评估出血风险（I，C），建议应用CRUSADE评分评估出血风险建议采用桡动脉路径（I，A）对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗

15、栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量监测ACT，以避免过度抗凝,出血的处理,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACT：激活全血凝固时间； LMWH：低分子肝素,SCAD：根据支架类型确定双抗时间,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,SCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗,NSTE-ACS：推荐首选替格瑞洛，疗

16、程突破1年限制,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,STEMI：尽早给予P2Y12受体抑制剂，首选替格瑞洛,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受体拮抗剂,以下特殊风险人群首选替格瑞洛,糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至

17、少12个月。CKD患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。CYP2C19慢代谢及血小板高反应性者：如无出血高危因素，首选替格瑞洛。,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征,新指南的重要更新,优化早期危险评分系统,血运重建强调尽早，注重国情,新增PCI术中操作和并发症处理的推荐,抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛

18、抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升,细化PCI术后随访内容,围术期及术后管理：细化术后随访内容,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，等。中华心血管病杂志，2016；44(5):1-20,二、 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,指南显著特点： 心衰分为射血分数下降的心衰，射血分数中间值的心衰，射血分数保留的心衰。,二、 2016年欧洲急慢性心衰诊治指南更新要点,指南严重强调： 对于急性心衰，需要迅速识别五种威胁生命的疾病或伴随临床情况（CHAMP） 急性冠脉综合征 （acute Coronary syndrome） 高血压急症 (Hypertension emergency) 心律失常 (

19、Arrhythmia) 急性机械性病因 (acute Mechanical cause) 急性肺栓塞 (acute Pulmonary embolism),预防或延缓临床型心衰的发生和死亡的治疗建议,1.治疗高血压2.冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治疗3.戒烟，限酒4.用恩格列净治疗2型糖尿病5.EF异常应用ACEI6.SCAD应用ACEI7.EF异常的有心梗史的患者应用b-受体阻滞剂8.急性心梗40天以后、EF30%; 经最佳药物治疗非缺血性扩心病EF30%的患者植入ICD,射血分数降低的心衰患者的药物治疗,1.有症状的EF降低者：b-阻滞剂+ACEI2.病情稳定的有症状的EF降低者：A

20、CEI+b-阻滞剂3.经过1和2的治疗仍有症状的EF降低者加用醛固酮受体拮抗剂4.有充血性心衰症状或体征者加用利尿剂5.经过1、2、3的治疗仍有症状的EF降低者用Entresto替代ACEI6.经过1、2、3的治疗仍有症状的EF35%且窦性心率70/min患者加用伊伐布雷定7.不能耐受ACEI或者ARB的有症状EF降低者，应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯8.经过1、2、3的治疗仍有症状的窦性心率患者，应用地高辛,三、 ACC/AHA冠心病双联抗血小板指南更新,1.指南更新主要限于冠心病患者的双联抗血小板治疗2. 双抗治疗时要平衡缺血和出血风险3.不论单抗还是双抗，推荐小剂量阿司匹林（75-100

21、mg）4.SCAD植入DES的双抗治疗至少六个月，BMS患者联合氯吡格雷至少一个月5.ACS患者双抗治疗一年，以后单抗治疗6.ACS患者优选替格瑞洛7.ACS患者CABG后双抗治疗至少一年，以后单抗治疗8.接受溶栓STEMI双抗治疗患者氯吡格雷至少14天，最好12个月9.BMS患者接受非心脏择期手术，推迟支架术后30天，DES患者6个月以后10.如行外科手术而需停用双抗的支架植入术患者，如可能还应继续使用阿司匹林，术后尽快恢复双抗,四、2016ACC年会最新学术传递HOPE-3心血管疾病治疗与预防的新希望,心血管疾病始终是全球最主要的死亡原因,World Health Organization

22、. The top 10 causes of death. Fact sheet N310. Updated May 2014. Available at: http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/. Accessed August 31, 2015.,缺血性心脏病,卒中,COPD,下呼吸道感染,气管支气管肺癌,HIV/AIDS,腹泻,糖尿病,道路伤害,高血压,早产儿并发症,结核病,缺血性心脏病,卒中,高血压,2002-2012心血管疾病始终是全球最主要的致死性疾病,全球前10位致死性疾病百分比分布,HOPE-3研究的理论依据,Lon

23、n E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,2007年启动HOPE-3研究：在无CVD病史的中危个体中，评估低剂量瑞舒伐他汀+ARB/利尿剂复方制剂的临床疗效,降LDL-C治疗在所有类型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件,降压治疗在高危人群和高血压患者中有效降低CVD事件,降LDL-C联合降压治疗能更有效降低主要CVD终点事件,既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血压的白人群体,研究目的,在既往无CVD的中危人群中，评价各项治疗方案降低心血管事件的临

24、床效果：采用固定剂量坎地沙坦16mg + 氢氯噻嗪12.5mg/天进行降压治疗瑞舒伐他汀10mg /天进行降脂治疗降压/降脂联合方案,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,HOPE-3全球入组29%来自中国,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,21个国家 228家中心 12705例研究对象 3691例来自中国,参与本项研究的国家：阿根廷、澳大利亚、巴西、加

25、拿大、中国、哥伦比亚、捷克共和国、厄瓜多尔、匈牙利、印度、以色列、韩国、马来西亚、荷兰、菲律宾、俄罗斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英国，乌克兰,中危人群的入组、排除标准,Lonn E, et al; HOPE-3 Investigators. Can J Cardiol. 2016 Mar;32(3):311-8.,中危人群的定义：主要心血管事件年均发生率约为1%,研究流程,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,在21个国家228个研究中心筛选CV中危人群入选者（n=1

26、5469）合格者（n= 14682）,接受两个活性研究药物治疗,1977退出研究（13.5%）：509例（3.5%）因副作用483例（3.3%）因个人意愿844例（5.7%）因依从性不佳141例（ 1.0%）其他原因,随机分组（n=12705）,随机分组6周后开始随访（平均5.6年），每6个月评估依从性、副作用和合并使用药物及终点事件,2007年5月启动入选和筛选,4周活性药物单盲洗脱期,瑞舒伐他汀 10mg(n=3181),坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3176),瑞舒伐他汀 10mg+坎地沙坦 16/HCTZ 12.5mg(n=3180),安慰剂(n=3168),随机分组后的

27、治疗和随访流程简单，对于实际临床操作具有更好的参考价值,降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组，显著降压、降LDL-C,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,收缩压（mmHg）,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,LDL-C（mg/dl）,均值=6.2/3.2 mmHg,P0.001,均值=33.7 mg/dl（0.87 mmol/L),P0.001,降脂/降

28、压联合方案：相较于单一安慰剂组，主要复合终点发生率显著降低,第一主要复合终点累积发生率,第二主要复合终点累积发生率,HR (95% CI) = 0.71 (0.56-0.90),P=0.0054,NNT=72,年,NNT=63,年,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,P=0.003,HR (95% CI) = 0.72 (0.57-0.89),联合组 vs 单一安慰剂组,联合组 vs 单一安慰

29、剂组,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,降脂/降压联合方案：相较于单一安慰剂组，卒中与心梗发生率显著降低,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,卒中累积发生率,心梗累积发生率,P=0.009,年,安慰剂,坎地沙坦+氢氯噻嗪,瑞舒伐他汀,瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氢氯噻嗪,P=0.03,年,联合组 vs 单一安慰剂组,联合组 vs 单一安慰剂组,降脂/降压联合方案的结论,联合方案可显著降低中危患者的心血管终点事件中危患者一级预防的获益

30、主要源于瑞舒伐他汀降LDL-C仅有约1/3轻度高血压人群可能从降压治疗获益其他多数人群仅从瑞舒伐他汀降LDL-C实现临床获益,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,HOPE-3研究解读,临床意义,HOPE-3再次佐证胆固醇学说,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,主要心血管事件下降比例,LDL-C下降（mmol/L）,LDL-C下降0.

31、9mmol/L主要心血管事件*下降25%,*第二主要复合终点,HOPE-3研究：瑞舒伐他汀的临床获益不受其他因素影响,所有类型中危人群经瑞舒伐他汀治疗后一致显示临床获益他汀获益不受下列临床因素的影响：是否同时接受降压方案治疗基线LDL-C水平基线CRP水平基线SBP年龄性别人种,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,HOPE-3研究：对中国更有参考价值,对于中国患者更有参考价值HOPE-3中纳入了3691例中国受试者（占研究人数29% ）中国人亚组结果与总体结果一致

32、，预防心血管临床终点事件的获益以及治疗的安全性、耐受性均与总体趋势相同,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,HOPE-3研究：瑞舒伐他汀长期使用具有优越的安全性和耐受性,瑞舒伐他汀长期使用安全性、耐受性良好（12705例大样本，其中3691例中国人，随访长达5.6年）几乎没有肌病和横纹肌溶解的报告；肝、肾风险、癌症风险与安慰剂相当；治疗过程中未发生急性肾损伤；对新发糖尿病风险无显著影响。,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,HOPE-3研究启示：他汀可作为中危人群一级预防的基础用药,对CVD中危人群，建议在改善生活方式的基础上，建议及早启动他汀药物治疗在CVD中危人群中，除非明确合并高血压，否则没有必要采用降压药物治疗对于血压正常的人群，临床获益仅源于降LDL-C，降压治疗反而可能导致不良影响。,Yusuf S, et al; HOPE-3 Investigators. N Engl J Med. 2016 Apr 2. Epub ahead of print,谢 谢！,