1、广东工商职业学院学生家庭经济困难情况调查表系别： 班级： 姓名： 宿舍号： 制表：学生处类别 此栏由村委会(或居委会)划定 说明 评议小组审核打分 A1.孤儿（提供有效证明），父母双亡。 A2.单亲（提供有效证明），一方已故，且另一方年迈（提供户口本或身份证复印件）或患疾病（提供医院证明），需长期服药治疗。 A3.单亲（提供有效证明），一方已故，另一方健在无疾病。 A4.双亲均残疾（提供残疾证或医院证明）或年迈（提供户口本或身份证复印件），丧失全部或部分劳动能力。 A5.双亲均患疾病（提供医院证明），需长期治疗。A1 （80）A2 （80）A3 （70）A4 （80）A5 （80）父母结构及其
2、健康情况、经济状况 B1.父母其中一方残疾（提供残疾证或医院证明）或年迈（提供户口本或身份证复印件），丧失全部或部分劳动能力。 B2.父母其中一方患疾病（提供医院证明），需长期治疗。 B3.父母双方正值壮年且无疾病，但均属于低收入工人或农民。（在村委会栏说明）限选一项B1 （60）B2 （70）B3 （40）其他成员健康情况 C1.除父母外，其他成员（含学生本人）中有残疾（提供残疾证或医院证明），丧失全部或部分劳动能力。 C2.除父母外，其他成员（含学生本人）中有患疾病（提供医院证明），需长期治疗。限选一项C1 （20）C2 （20）造成经济困难的其他原因 D1.家中正在读高中、中专、大专或本
3、科以上的子女较多，其中读大专以上子女在 2人以上（含 2 人）。（凡在读子女都需提供在读证明或学生证复印件） D2.其他突发情况，造成家庭经济困难的原因。（需提供有效证明）可多选D1 （10）D2 （10）村委会(或居委会)情况说明：经办人签名： 联系电话： 盖 章 年 月 日学生本人确认并承诺对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。承诺人签名： 年 月 日此栏由宿舍评议小组填写 E1.个人电脑在三千元以下。 E2.个人电脑主要用于学习方面，不是用于玩游戏或上网聊天等。 E3.个人手机的价值在一千元以内。
4、E4.手机消费每月在五十元以内。 E5.除电脑和手机外，没有其他价值在五百元以上的高档消费品。 E6.平时没有到娱乐场所、大排档、各种宵夜档等高消费场所的行为。 E7.没有使用大功率电器在宿舍内煮饭、煲汤等行为。 E8.没有叫外卖、没有晚归行为。可多选E1 （6）E2 （3）E3 （5）E4 （4）E5 （5）E6 （3）E7 （2）E8 （2）宿舍评议小组意见通过评议，该同学得分为 ，应认定为 （选填“特别困难生”、“困难生”、“一般困难生”或“非困难生”）（注：85 分以上为特别困难生，71-85 分为困难生，60-70 分为一般困难生，60 分以下为非困难生。）以上对 同学的家庭经济困难程度、日常消费等情况的评定属实。如有弄虚作假情况，认定人员愿承担相应的责任。舍友(除宿舍长外)签名：宿舍长签名： 普通学生代表签名： 团支书签名： 班长签名： 生活辅导员签名： 政治辅导员签名：评议小组成员如对以上评定情况不认同，或对该同学的情况不了解可选择弃权。不认同或弃权人员签名：此栏由学生工作办公室填写所在系意见情况属实。该生的贫困信息已在本系范围内和学生所在宿舍区内公示 5 个工作日，无异议。公示时间为： 主管学生工作领导签章： 盖章（系公章）： 年 月 日
