1、 2017 年苏州高新区公益创新创业大赛 暨第三届社会组织公益创投大赛 项目 申 报 表 项 目 编 号 : 项 目 名 称 : 申 报 机 构 : 申 请 日 期 : 苏州高新区民政局（监制） 填 报 说 明 一、按申报表所列项目认真填写，内容真实、准确无误； 二 、项目编号由活动主办方负责填写； 三 、申报者信息根据实际 情况选择单位进行填写； 四 、本申报表由苏州高新 区民政局负责监制并解释 。1 一、项目基本信息 项目名称 项目周期 （按月计） 项目落地社区（或单位 ） 项目受益人数 项目预算（元） 项目 服务领域 （仅可选择一项） 社区治理类项目 特殊人群帮扶类项目 公益服务类项目
2、其他创新类项目 申请机构名称 项目概述 （概述项目针对的问题， 计划通过何种方式达到什么目标。 300 字以内） 项目联系人信息 姓名及职务 电子邮件 办公电话 手机号 通讯地址 2 二、申请机构详 细信息 1、申请机构信息 机构基本情况（ 300 字以内） 成立时间、地点、业务范围、主要资金来源、机构愿景与使命等： 执行过的同类项目 项目名称 起止时间 资助方 资助总额（元） 备注 机构负责人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 2、本项目主要合作机构信息（若无，可跳过不填；若有多个合作机构可自行复制表格） 合作机构 基本情况 （ 300 字以内） 成立时间、地点、业务范围、业绩记录： 合作
3、历史 （ 200 字以内） 合作时间、内 容和方式： 合作机构联系人信息 姓名及职务 联系电话 电子邮箱 3 三、项目详细信息 1、项目背景 需求分析 （ 800 字以内） 说明项目针对的问题，分析其产生的背景和原因，以及问题存在的广泛性和需求的迫切性；介绍现行政策对此的努力和进展、社会组织（或本项目）可以介入的途径或方式： 受益群体描述（ 400 字以内） 要求清晰界定本项目可以服务到的人群，并提供其数量、基本特征、具体需求或问题状况等信息： 社区接纳程度（ 300 字以内） 项目实施地所在社区、项目将要服务的人群对项目的接纳或认可程 度： 4 2、项目方案 项目目标 （ 100 字以内）
4、预计通过项目实施可达到的具体成效 ,要求清晰、明确、可实现。 项目的成功指标 （ 成功指标是对项目目标的分解、对项目实施效果的衡量，而不是对项目服务人数和活动次数的统计 ） 项目的成功指标（从哪些方面 考 察项 目目 标 得以实现？主要为可量化的、具体的指标） 预计项目实施后该指标达到的水平（尽量提供数据） 信息 / 资料来源 (什么样的信息或资料能证明该指标得以实现 ?从哪里获得这些信息/资料？ ) 项目实施计划 计划开展的活动 活动时间 活动内容 活动一： * 活动目的： 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数 /每次（服务对象、志愿者、社工等 ）： 活动频次： 活动二： * 活动目的：
5、活动形式： 活动地点： 5 参与人员及人数 /每次（服务对象、志愿者、社工 等）： 活动频次： 活动三： 活动目的： 活动形式： 活动地点： 参与人员及人数 /每次（服务对象、志愿者、社工 等）： 活动频次： 活动次数总计： 风险分析及应对预案（ 400 字以内） 分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对： 项 目 创 新性（ 300 字以内） 分析本项目与同类项目的区别及本项目的独特意义： 6 项目可持续性（ 300 字以内） 分析本项目是否可能形成有效的、持续运作的模式；以及创投支持结束后，项目争取到其他社会资源支持、继续实施的可能性： 3、项目团队介绍 项目负责人信息 姓名 性别 年龄 职
6、务 学历及专业 办公电话 手机 邮箱 专业资质 实施同类项目的经历（ 200 字以内） 机构内部参与本项目团队的成员信息 及具体分工 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 项目分工 联系电话 外部支持团队信息 姓名及职务 性别 年龄 学历及专业 专业资质 项目分工 7 项目沟通机制（ 300 字以内） 项目团队将建立何种沟通机制以保证项目的实施。 包括团队内部沟通、与合作机构的沟通、与服务对象或志愿者的沟通等方面的机制 4、项目预算（见附件 EXCEL 表） 补充材料： 1.申请机构登记证书 （需办理完成三证合一的） 和开户银行许可证复印件 /扫描件，或其他资质证明。（必须） 2.申请机构 年检证明材料 ； 3.苏州市登记的机构须 提供等级评估证书复印件 及 全职员工名单 （附 证明材料 ） ； 4.其他可证明资质的材料。
