2018北京科技服务业促进专项.DOC

1、 2018 年度 北京市科技服务业促进专项 申报书 （科技创新创业专业开放平台） 项目名称： _ 所属专项： 北京市科技服务业促进专项 申报单位： （盖章） 支持方式： 后补贴 主管处室： 高新处 北京市科学技术委员会 年 月 日 填表说明 1.“申报企业名称”、“注册资本”、“注册地址”、“法人代表”等企业基本信息，与 营业执照一致，内设机构填写上级法人单位的相关信息。 2. “开户行”、“账号”填写申报企业账号信息，开户名与申报企业名称不一致时请注明。内设机构无账户的填写上级法人单位的账号信息。 3.“知识产权类别”主要包括：发明专利、实用新型、外观设计、软件著作权、集成电路布图设计专有权

2、、植物新品种等，企业在申报填写时，一定要注明知识产权类别。 4. “财务数据”填写的内容须与附件审计报表等证明材料一致。 5. 申报考察周期以 2017 年度数据为主，同比数指较前一年度增长或减少数。 6. “申报企业意见”填写“情况属实 ，同意申报”字样，企业法人签字并加盖公章，内设机构无公章的加盖上级法人单位的公章。 1 一、申报机构基本信息 申报企业名称 注册地址 所属区县 运营地址 企业性质 国企 民企 其他 统一社会信用代码 成立时间 法人代表 注册资本（万元） 企业上市 是 否 上市板块 企业 上市代码 是否国家高新技术企业 是 否 企业已获得融资情况 融资时间 融资阶段 融资金额

3、 投资机构 将来是否有融资需求 是 否 拟融资方式 银行贷款 融资租赁 风险投资 上市融资 其他 股权结构（与工商备案信息一致） 股东名称 （机构或自然人） 占股比例 出资金额 （万元） 出资方式 2 2017 年度企业财务状况（万元） （需后附2017 年度企业审计报告） 总资产 总收入 主营业务收 入 主营业务收入同比增加额 利润总额 利润总额同比增加额 纳税 总额 纳税总额同比增加额 总研发投入 总研发投入同比增加 额 企业职工 总人数 本科 以上人数 研发人员 数量 联系人 联系人分组 姓名 手机 电子邮箱 企业法人 业务部门主管 财务负责人 日常联系人 申报企业简介（限 300 字）

4、 3 二、平台运营发展情况 平台名称 （限 20 字） 平台成立时间 平台运营主责部门名称 平台运营团队人数 （需后附平台核心团队人员名单） 平台 聚焦优势产业（ 可多选） 新一代信息技术产业 集成电路产业 医药健康产业 智能装备制造产业 节能环保产业 软件和信息服务业 新能源智能汽车产业 新材料产业 人工 智能产业 其他 _ 平台计划研发投入总额 （万元） 2017 年已完成研发投入 （万元） 2018 年预计研发投入 （万元） 引进国家千人计划数量 院士数量 海归人才数量 平台拥有知识产权情况 （需附平台拥有知识产权清单及证书复印件） 截至 2017年 12月31 日，平台拥有知识产权累计

5、数 2017 年知识产权新增数 平台运营的必要性及市场需求 （限 500 字） （围绕首都高精尖产 业布局需求，主要解决科技成果转化关键环节、关键问题，提出整体解决方案的创新点） 4 平台运营机制 （限 300 字） (建立清晰平台构架机制，包括领导组织架构、运营流程、项目合作机制，以及合作资源常态化合作布局等 ) 平台运营内容及创新创业服务能力 （限 500 字） （量化描述平台具有的技术评估工具、样品样机试制、实验室、中试熟化基地等科技资源） 关键技术手段及创新点 （限 300 字） （平台开展所使用的技术或所取得的成果，有哪些在同行业中具有创新性。） 5 三、平台运营总体效果 平台 20

6、17 年度实现效益（万元） 2017 年度平台运营服务收入（万元） 平台运营服务同比新增收入（万元） 2018 年度平台运营预计服务收入（万元） 平台 2017 年度注册用户数量 服务科技型 企业数量 其中：服务北京地区科技型企业数量 平台 2017 年度得到北京地区各级政府专项资金支持额度（万元） 服务科技型中小企业数量 其中：服务北京地区科技型中小企业数量 平台开放协同效果 1.2017 年度企业基于平台，与高校院所建立科技成果转化合作机制，且取得合作进展情况 （需附与高校院所签订的合 作协议等证明材料） 2.2017 年度企业与 聚焦优势产业的北京地区各区建立创新合作机制，且取得合作进展

7、情况 （需附与区级政府部门签订的合作协议等证明材料） 3.2017 年度企业与同类优势产业不少于 10 家的上下游企业签订合作协议，共同依托平台开放共享创新资源，形成产业集群创新服务生态情况 （需附与不少于10 家的上下游企业签订的合作协议等证明材料） 4.2017 年度企业为北京地区科技型中小企业提供创新资源服务情况 （需附不少于 100 家的服务科技型中小企业名单，及典型服务案例 2 个） 6 5.如企 业已开展早期投资工作，请说明企业直接投资北京地区早期科技型企业的情况 （需后附投资协议、出资证明等证明材料） 6.积极融入全球创新网络，依托平台优势探索科技开放合作新模式新体制进展情况 平

8、台运营未来 1-3 年发展规划、运营目标和可量化预期效果（ 500 字） 7 四、申报企业意见 情况属实，同意申报 企业法人签字（手签）： （单位公章） 年 月 日 8 附件：申报证明材料清单 1. 申报单位营业执照复印件 (PDF 格式 )； 2. 申报单位 2017 年度审计报告原件 (PDF 格式 )； 3. 平台拥有知识产权清单 （ EXCEL 格式） 及证书复印件 (PDF 格式 )，清单内容包括：知识产权名称、类别（发明专利 /实用新型专利 /外观设计专利 /软件著作权/集成电路布图设计专有权 /植物新品种 /其他）、授权号、授权时间、所有权归属、知识产权评估作价（万元）等信息；

9、4. 平台核心团队人员名单 （ EXCEL 格式） ，包括：姓名、职务、学历（博士、硕士、学士、其他）、专业等信息； 5. 申报单位与高校院所签订的合作协议复印件 (PDF 格式 )； 6. 申报单位与区级政府部门签订的合作协议复印件 (PDF 格式 )； 7. 申报单位与不少于 10 家的优势产业上下游企业签订的合作协议复印件 (PDF格式 )； 8. 不少于 100 家所服务的科技型中小企业名单 （ EXCEL 格式） 及典型服务案例 2个 （ WORD 格式） ，名单包括企业名称、注册时间、统一社会信用代码、服务内容描述、是否有服务协议等内容； 9. 如申报单位已开展早期投资工作，提供企业直接投资北京地区早期科技 型企业的证明材料，包括投资项目清单 （ EXCEL 格式） ；投资协议、出资证明、获投资企业股权证明 (均 PDF 格式 )等。