1、我院实施医保费用总额控制的实践与体会【摘要】随着医疗改革制度的不断深入，医疗费用的总额控制也出现了一定的转变。本文在分析医疗费用总额控制的基础上，阐述医疗费用总额控制取得的成效。希望通过这样的分析与探讨，能够让医院拥有更多医保费用总额控制的实践经验，这样才能让医院医保费用总额控制更加得当，如此才能够让医院可持续的发展下去，为社会提供更多更优质的服务。 【关键词】医院 医保费用 总额控制 为了建立并完善医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，同时为了更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用，2012 年 11 月人力
2、资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布了关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见 。该意见分别就“加强和完善基金预算管理” 、 “合理确定统筹地区总额控制目标” 、 “细化分解总额控制指标”等九大内容进行了详细阐述。我院是新创的三级医院，近两年由于新病房大楼的逐步启用，实际开放床位由 658 张增长为 1078 张。实施新的医保政策以来，医院管理也面临新的形势和新的挑战。我院在医保总额控制的要求下，注重做好以下工作。 一、医保费用总额控制策略 要做好医保费用总额控制，我们应该从管理水平、次均费用控制、病人周转、优化流程以及开展信息化服务多个方面进行，只有如此，才能让医保费用的 a 总额控制更加得
3、体。 （一）提高管理水平，加强监管和服务 我院为每个科室配备了兼职医保质控人员，医保办每周明确医保政策学习内容，医保质控员每天晨会时传达本周学习内容并回答提问。每月召开医保工作会议，对前期全院各科室的医保政策执行情况进行分析并进行相关知识考试。平时强化“五合理”考核、要求科室严格按照基本医疗的三个目录来执行、不能对病人的诉求推诿扯皮、防止冒名住院事件发生等多项措施加强医保住院患者的管理1。 （二）合理控制次均费用，避免总额突破 计划将总额分解到各科室，按月考核，超标扣罚。平时严格限制药品、材料费用，确定合理比例。对于新增药品、材料进行准入审批。进一步加强医疗质量管理，保证医疗安全，缩短治疗周期
4、，降低平均住院日。试点和推广了 35 种临床路径，形成临床路径指南。提倡适宜检查、适宜治疗、树立集约型服务的观念。 （三）积极收治医保病人，加快病人周转 大力推进日问手术与日问病房试点，加快医院周转，通过提高运行效率，提高资源利用率的方法来降低成本，减少费用。缩短平均住院天数，与下级协作医院建立双向转诊关系。 （四）优化服务流程，提高病人满意度 为了方便病人就诊，我院推行预约门诊；实行了挂号、打印化验单等多种自助服务；对各项检查、检验均制定了时限，严格执行，缩短病人等待时间2。 （五）加强信息化建设，实时监控费用 各种政策、法规在院内网均可查阅。医院信息系统能及时反映医院各科室各部门经济运行情
5、况，能实时显示各科室各部门考核指标变动情况。对各科室各部门的收入成本情况、各种诊疗手段实施全程监控，设置医保限制用药在医院信息系统提醒功能，指导医师用药。 二、我院实行医保总额控制取得的明显成效 通过上述的医保总额控制策略的提出，在实施之后取得明显的成效，尤其是在住院费用与药品比例方面，都得到有效的控制，对于医院的发展有着极大的帮助作用。 （一）住院费用明显减少 医保住院人次由 2013 年度 7963 人增加为 2014 年度 9833 人；同期人均费用由 13094.18 元下降为 12361.22 元。 （二）药品比例明显降低，人均医保报销比例增长 药占比由 50.69%下降为 47.1
6、2%，自负率由 20.73%下降为 19.38%，平均住院日由 12.37 天下降为 10.77 天。 施行医保总额控制后，我院在保证日常医疗质量和安全的同时提高了医疗效率，医保总额控制能够很好地弥补按项目收费导致的医疗费用分配问题以及过度医疗问题。不但有效利用了有限的医疗资源、保证了社保基金的有效使用，还缓解了“看病难、看病贵”的社会矛盾3。 三、结语 随着社会的不断进步，医院的医保总额控制也会出现一定的改变。但是究竟要怎样才能让医院的医保总额费用控制能够追赶上时代的发展，就需要对全院的医保费用总额控制有更深入的体会，这样在费用的控制上才能够取得更多的经验，实现医保费用总额控制，促进医院发展。 参考文献： 1姚胜男，王筱慧，乔丽名，项耀钧.总额预付制下公立医院医保费用控制策略J.解放军医院管理杂志，2014（05）：451-452+484. 2李友民.医保费用控制、支付方式改革实践与效果评估J.行政事业资产与财务，2014（18）：91-92. 3朱玉峰.总额预付下成都市医保费用的分配及骗保医院的识别D.西南财经大学，2014.
