1、 安 徽 省 国 际 科 技 合 作 基 地 申 报 书 基地名称 申请单位 联 系 人 电话 /传真 移动电话 申 报日期 安徽省 科学技术 厅 编制 二 一 二 年 十月 填 报 说 明 1、申请书各项内容应实事求是，文字表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。 2、项目申请书需打印一式三份（ A4 幅面，双面印刷），加盖单位公章后报送 安徽省政务中心科技厅窗口（合肥市马鞍山路 509 号，邮编 230001）。 基 本 信 息 表 归口部门 单 位 名 称 会 负责人 职 务 联系人 职 务 通 讯 地 址 邮政编码 电 话 手 机 E-mail 传 真
2、国际科技合作管理人员 负责人 职务 手 机 专职人员 主要职能 手 机 专职人员 主要职能 手 机 申请 基地 类型 依托企业建立的合作基地 ； 依托科研院所和高等学校建立的合作基地 ； 依托科技中介机构建立的合作基地 。 所属专业领域 学科 方向 简述国际科技合作的目标与管理方式 （限 200 字） 申请基地类型的 特点及 优势 （限 200 字） 承担的国家或安徽省 国际科技合作项目的情况 已取得的国际科技合作成果 （限 200 字） 简述在人才引进方面的主要工作 （限 200 字） 与国外签署的主要科技合作协议 主要合作方式 （可多选） 01 人员交流； 02 信息资料交流； 03 技术咨询培训； 04 引进技术； 05 引进国外人才； 06 分工合作研发； 07 建联合研发机构 国外主要合作伙伴 机构名称（中文） 国别 机构名称（中文） 国别 机构名称（中文） 国别 国外合作伙伴的技术特点、 优势 及投入 （限 200 字） 简述在国际科技合作方面 对本领域和地区的 引领和 示范作用 （限 200 字） 申 报 单 位 意 见 单位负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日 主 管 部 门 推 荐 意 见 年 月 日 （公章）
