1、甲状腺激素 检测的临床意义 2006.7,甲状腺激素的生理代谢,甲状腺通过聚碘、碘化酪氨酸、碘化酪氨酸偶联作用,形成甲状腺激素(T4和T3)储存于胶质腔中,在甲状腺内T4约为T3的20倍。甲状腺激素释放入血后,约75%与血浆甲状腺结合球蛋白(TBG)结合,其余15%及10%分别与甲状腺结合前蛋白(TBPA)和白蛋白结合。在外周组织(主要是肝、肾),T4的40%经5-脱碘生成T3,约占总T3的80%-90%。另约30%-40%的T4经5-脱碘而生成无生物活性的反T3(rT3)。,、血清T3、T4、血清FT3、FT4、血清反T3(rT3)、血清TSH、甲状腺疾病相关抗体,血清T3、T4,T3是生物
2、活性最强的甲状腺激素,T4是外周血中甲状腺激素库的主要存在形式和T3的主要来源。,一、T3和(或)T4增高(1)甲状腺功能亢进症:患者血清甲状腺激素水平升高明显。一般T3、T4呈现平行变化。(2)亚急性甲状腺炎:炎性反应损伤甲状腺组织,使甲状腺激素释放入血增多,T3、T4水平增高,且T4增高较T3明显。但甲状腺吸碘率降低,出现特征性分离现象。(3)桥本氏甲状腺炎伴甲亢:血清T4、FT4、T3、FT3大多升高,TSH降低,一般都伴有甲状腺肿大、90%以上患者血清TPOAb浓度增高。,()甲状腺激素抵抗综合症:本综合症系外周靶细胞甲状腺激素受体或受体后的缺陷所致。主要表现为T3、T4升高,但无甲亢
3、症状及体征,甲状腺功能正常或减退。本病与甲亢的鉴别在于:前者TSH正常或略高、TRH兴奋试验正常;甲亢则TSH降低,TRH兴奋试验显示TSH分泌受抑制。(5)药物影响:乙胺碘呋酮可抑制外周5-脱碘酶活性,T4脱碘生成T3减少,T4水平可增高;雌激素、避孕药、奋乃静、苯丙胺及海洛因等则因促进TBG增多而致T3、T4增高。(6)非甲状腺疾病:多种急、慢性全身性疾病可出现高T4血症,T3正常或降低;TSH及TRH兴奋试验正常,病人亦无甲亢的临床表现。,二、T3和(或)T4降低(1)甲状腺功能减退症:因甲状腺合成分泌甲状腺激素障碍或减少,血中T3、T4水平降低。甲减时T4降低较T3发生早且更明显,早期
4、T3可正常,此系机体代偿性合成需碘少而代谢作用强的T3增加所致。(2)缺碘性甲状腺肿:有机碘或无机碘的不足,使甲状腺激素合成减少;临床表现主要为甲状腺肿大,T4降低伴TSH升高,T3可正常。(3)甲亢治疗期:抗甲状腺药物可使甲状腺内有机碘含量降低,而T3生成相对正常。故常出现T4降低,TSH升高,但T3正常,病人多无甲减的临床表现。,(4)桥本甲状腺炎:本病可出现T4降低,TSH升高,但T3正常,病人多无甲减的临床表现(5)非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征:T3降低为主,T4正常或降低,rT3升高,TSH正常,因此常称为“低T3综合征”。本征常伴发于多种急、慢性全身性疾病如肝硬化、肾病综合征、
5、心肌梗死、糖尿病及恶性肿瘤等。其发生机制可能是当患以上疾病时,外周5-脱碘酶活性受抑制而5-脱碘酶活性未受影响,T4在外周转化为T3减少,向rT3转化增多。(6)药物影响:除抗甲状腺药物外,雄激素、糖皮质激素、生长激素、普萘洛尔、水杨酸盐、安妥明及苯妥英钠等也可造成T3、T4降低。,(1)在甲亢早期诊断、治疗观察及预后判断方面,T3的临床作用价值优于T4。(2)T4测定对甲减诊断的价值优于T3。(3)甲亢治疗时,T4常先于T3降低且低于正常,而T3可仍高于正常,此时若误认为甲亢已控制(低T4水平)而停药,可引起不良后果。,临床意义,血清游离T3和游离T4,正常人血中FT3、FT4的含量很少(分
6、别占总量的0.3%和0.04%),然而只有游离激素才能发挥生理效应。血中FT3、FT4代表了组织中甲状腺激素的水平,与机体的代谢状态一致。,一、FT3和(或)FT4增高(1)甲亢:甲亢早期T3、T4测定尚正常时,FT3或FT4即可出现升高,因此FT3、FT4诊断甲亢的应用价值优于T3、T4的测定。(2)引起T3、T4增高的因素常可使FT3、FT4升高。,二、FT3和(或)FT4降低(1)甲减:FT4是诊断该疾病的灵敏指标,而FT3测定对甲减的诊断意义不大。(2)抗甲状腺药物治疗甲亢的初期,FT4常可降至正常或低于正常,但FT3可仍高;当症状控制后FT3才逐渐降至正常,即FT3与临床甲状腺功能表
7、现一致,是疗效观察的有用指标,FT4则意义不大。(3)非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征:可出现FT3降低,而FT4因T4相对增多可正常。(4)药物影响:可引起T3、T4降低的药物均可致FT3、FT4测值降低。,对于亚临床甲亢或甲减,单独测定FT3、FT4意义不大,必须配合TSH测定和(或)TRH兴奋试验,才能明确诊断。,临床意义,血清反T3(rT3),正常人rT3的生成很少,血中98%的rT3与血浆蛋白结合,其中主要是TBG。血清rT3测定主要用于观察甲状腺激素的外周代谢情况。,一、rT3增高(1)甲亢:rT3可明显升高,其水平高低多与T4变化平行。(2)非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征,即低
8、T3综合征:甲状腺功能检查主要表现为rT3明显升高,T3 下降,TSH正常。(3)药物影响:引起rT3升高的药物主要有丙基硫氧嘧啶、地塞米松、心得安等。(4)生理性rT3增高:主要见于新生儿,一般出生后5天可降至正常。,二、rT3降低(1)甲减:rT3的变化趋势与T4一致,但下降程度不及T4明显,rT3测定对甲减诊断的符合率优于T3。(2)药物影响:苯妥英钠可竞争抑制rT3与TBG的结合,增加rT3的清除率,故可降低rT3水平。,(1)测定T3降低,rT3升高,是鉴别甲减与非甲状腺疾病甲状腺功能异常综合征的重要指标之一。但慢性肾功能衰竭低T3综合征时rT3不高,原因尚不清楚。()rT3可作为判
9、断治疗甲状腺功能异常时用药量的参考指标;抗甲状腺药物治疗甲亢时,T4下降较快,rT3下降较慢,当T3降至正常而rT3、T4均低于正常,提示用药量过大;甲减治疗时,若rT3、T3明显升高,即使T4正常也表明药量应减少。()诊断甲亢时,如FT3、FT4,或TSH值可疑,若rT3增高,则增加了诊断甲亢的权重。,临床意义,血清TSH,促甲状腺激素(TSH)是垂体前叶TSH细胞分泌的激素,由、两个亚基组成;血中TSH不与蛋白质结合,呈游离形式存在。,一、TSH增高(1)原发性甲减:血中TSH水平显著增高,即使在亚临床期,血中甲状腺激素测定值正常时,TSH测值已升高。在几种指标中,TSH测定是诊断原发性甲
10、减最灵敏的指标,因此是首选指标。(2)甲状腺疾病以外其他危重疾病的恢复期:垂体对疾病危重期的T3敏感性首先恢复,TSH分泌出现恢复性增高,此时TSH水平与T3、FT3水平呈负相关,与T4相关性差。,二、TSH降低(1)继发性甲减:本病是由于下丘脑和/或垂体疾病导致TSH分泌减少或缺乏,血中TSH水平降低。(2)甲亢:血中增多的甲状腺激素,负反馈抑制垂体分泌TSH,血中TSH水平明显低下,或不能测出。(3)库欣综合征或接受糖皮质激素治疗者:糖皮质激素可抑制垂体TSH细胞对TRH刺激作用的反应,使TSH分泌减少。()药物影响:溴隐亭可直接抑制TSH分泌,但不影响其合成。,(1)TSH与其他四项甲状
11、腺功能指标,对早期甲亢诊断和预测复发的符合率和灵敏性依次为:TSHFT3FT4T3T4;(2)TSH是诊断甲减的最灵敏指标(继发性甲减除外),其使用价值与其他四项功能指标相比依次为:TSHFT4T4FT3T3.(3)TSH与TRH兴奋试验联和应用,可确定继发性甲减的病变部位:TRH刺激后TSH升高,表明病变多在下丘脑;若刺激后TSH水平不升高,则病变在垂体。(4)用于指导甲状腺癌根治术后甲状腺治疗计量的调整。甲状腺素足量应始终维持TSH达到受抑制水平,以防止癌的复发。,临床意义,甲状腺疾病相关抗体,一、甲状腺球蛋白 甲状腺球蛋白(Tg)是甲状腺滤泡上皮细胞合成的一种糖蛋白,是T3、T4合成和贮
12、存的场所。Tg贮存于甲状腺滤泡腔内,仅极少量溢出到血中,血中Tg主要与TBG结合存在。,临床意义(1)Tg测定是甲状腺癌组织分型的重要指标:甲状腺滤泡上皮癌的血清Tg水平最高,甲状腺乳头状癌次之,而甲状腺髓样癌则完全正常。(2)Tg测定可用于Graves病(GD)治疗后的疗效随访:GD病人行手术或碘131治疗后,Tg常先升高后降至正常,同时甲状腺功能也逐渐正常;若治疗结束时,Tg水平仍高,提示病情易复发。(3)亚急性甲状腺炎时,Tg升高明显,但当炎症控制后,Tg迅速降至正常水平,因此Tg水平高低是判断亚急性甲状腺炎活动度的有用指标。(4)新生儿血中若测不出Tg,多提示存在先天性无甲状腺症,二、
13、甲状腺自身抗体 主要由甲状腺的淋巴细胞产生,常见于自身免疫性甲状腺疾病(AITD)患者体内,是机体自身免疫功能紊乱的标志。,(一)甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体 血中甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和甲状腺氧化物酶抗体(TPOAb)的存在反映了机体自身免疫功能的紊乱。 临床意义 TgAb和TPOAb是鉴别AITD和非AITD的主要指标:HT和GD病人血中TPOAb的阳性率分别为95%-100%和60%-85%;TgAb的阳性率分别为40%-60%和30%左右。,(二)TSH受体抗体测定 TSH受体抗体(TRAbS)包括甲状腺刺激抗体(TSAb)和甲状腺阻断抗体(TBAb)。TSAb有TSH样作用,可促进T3、T4的合成和分泌;TBAb则可干扰或阻断TSH与受体的结合,抑制甲状腺激素的生成。 临床意义(1)TRAbs测定对GD病人预后估计有重要意义:若用ATD前TRAbs测值较高,则病情不易缓解;另外,病情缓解停药时,若TRAbs仍活性高,提示GD复发的可能性大,且TRAbs测值愈高,复发愈快。(2)可用于其他方法不能区分的甲状腺性或非甲状腺性突眼的鉴别诊断。如系GD眼病即使甲状腺功能正常,TRAbs也可升高。,谢谢!,
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