1、2019 年珠海市青年创业人才项目扶持申请表珠海市人力资源和社会保障局制创业项目 产业领域 申请人 企业名称 实际办公地址 联系人 联系电话 电子邮箱 填 表 须 知1.本表由市人力资源和社会保障局统一提供。2.填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。产业领域包括：电子信息、生物医药与医疗器械、智能制造、新材料、节能环保及其它。3.对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。4.表内项目无填写内容的，一律置空。5.本表与佐证材料装订成册，一式五份，报送市人力资源和社会保障局。本表首页加盖申请单位公章、装订后材料盖骑缝章。承诺书申 请 人 及 申 请 企 业 作 以 下 承 诺 ：一 、申请
2、人对申请表及相关附件等申请材料真实、合法、有效性负责。如 提 交 虚 假 材 料 ，将 被 取 消 申 请 和 资 助 资 格 ，同时 承 担 相 应 的 法 律 责 任 。二 、申 请 企 业 经认真审核，对申请表及相关附件等申请材料真实、合法、有效性负责。如有弄虚作假，本企业自愿承担相关连带责任。申 请 人 （签 名 ）： 申 请 单 位 （盖 章 ）：年 月 日 年 月 日 1一、申请人信息姓 名 性 别 国籍出生日期 出生地身份证/ 护照号最终毕业院校专 业 获得学位相片现居住地址 电 话创业企业名称 职 务个人占股（%） 个人实际出资额 万元是否创始股东 是 否是否高层次人才入选者（
3、如是，请填写具体入选计划及批次）是 _否是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议 是 否教育经历（从本科填起，列明时间段、学校名称、专业、学位）2工作经历（列明时间段、单位名、职务，兼职请注明）个人简介及自我评价3（包括对本人专长的描述、主要成绩、 专业（学术）水平的自我评价等）二、申请企业及团队概况公司名称 成立日期主营业务 法定代表人认缴资本 万元 实缴资本 万元公司注册地址实际办公地址员工人数 办公场地面积 平米银行账户 开户银行账 号企业股权结构4序号 股东名称（前 3 位） 所占股份（%） 投资方式 是否企业主要创办人123核心团队介绍（包括创业团队成员名单、主要经历和项目分工）市
4、、区政府对企业支持情况（包括市、区两级政府已经和拟对企业在配套资金、优惠政策、工作 场地等方面的支持情况）三、创业项目概述项目名称5开始及计划完成时间技术来源自有技术 引进技术本企业消化创新 国外技术 其他来源项目所处阶段研发阶段 中试阶段 转化现实生产阶段批量(规模)生产申请人或所在企业是否拥有本项目知识产权 是 否项目研发内容及主要创新点项目的市场可行性描述（包括国内外市 场情况分析及行 业竞争对手分析、项目成果竞争力分析、成果产品制造情况、营销策略、市场前景预测等五部分内容，其中产品制造情况包括生产方式、生产设备、质量保证、成本控制等）6经济效益预测（应说明预期经济效益指标及理由，包括相关数据来源等）7社会效益预测（包括对珠海市本 领域人才 队伍建设的带动作用、对珠海市研发平台建设的带动作用、对珠海市产业发展的带动作用）项目的风险评估及风险控制
