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郴州市城乡居民基本医疗保险转诊转治审批表姓 名 性别 年龄 医保证号身份证号码 联系号码申请医院 接诊医院住院科室电话号码申请医院科室意见：（盖章）申请医院医务科意见：（盖章）年 月 日病情摘要：诊断：转诊转治理由及目的：建议转往何地、何院诊治：医师签名：接诊医院的住院科室对患者身份核对意见：（盖章）年 月 日接诊医院医保科对患者身份核对意见：（盖章）年 月 日市医疗保险处审批意见：同意转 ，费用限额 元整。出院后凭住院发票、疾病诊断书、住院费用明细总清单、病历资料（入院记录、出院记录、如做手术还需手术记录） 、审批表、医疗保险诊疗手册、经办人身份证和银行账户，到市医保处办理审核报账手续。 （盖章）年 月 日注：1、凡需转诊转治者，需二级以上定点医疗机构填写转诊转治审批表，并送往医疗保险处审批。急、危病人根据医院会诊意见，可先转治，但需在 3 日内到市医疗保险处补办相关手续，未经批准而自行转治者，其医疗费用由个人自付。2、转诊医院凭患者的医疗保险诊疗手册和身份证进行身份核对。3、凡由医院出示或提供的资料一律要加盖医院公章才有效，毎周一至周四报账。
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