1、阿克苏地区城镇职工基本医疗保险定 点 医 疗 机 构 申 报 表申报单位_申报时间_阿克苏地区医疗保险制度改革领导小组办公室印制填 写 说 明一、 本表用钢笔填写，要求书写工整、字迹清楚、内容真实。二、 “医院等级 ”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负 责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、 “卫生技术人员构成” 、 “科室设置及病床数”两栏和最后一页由医疗机构填写。五、 “申报内容 ”一栏由医疗机构填写申报定点医疗机构资格的意向。六、其它几栏分别由物价、卫生、药监、地区医改办签署意见。七、医疗机构向地区医改办提交
2、本申报表时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、大型医疗仪器设备清单；3、符合医疗机构评审标准的证明材料；4、地区医改办规定的其他材料。单位名称机构代码 法人代表所有制形式 机构类别医院等级 邮政编码单位地址基本医疗保险管理部门联系人 联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号总人数 高级职称 中级职称 初级职称医 生护 士医技人员其他人员卫生技术人员构成合 计科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数科室设置及病床数申请内容 （申报单位印章）法人代表签字_ 年 月 日物价部门意见（印 章）年 月 日药监部门意见（印 章）年 月 日卫生部门意见（印 章）年 月 日地区医改办意见（印 章）年 月 日上 一 年 度 业 务 工 作 概 况门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日备药率使用率备注服务量药品费 检查费 手术费 住院床位 费 挂号费 诊察费 其 他业务收入分类（万元）门诊平均诊疗人次医疗费（元/人次）出院者平均住院医疗费（元/人次）出院者平均每天住院医疗费（元/天）大 型 医 疗 设 备 情 况名 称 数 量 名 称 数 量核磁共振成像仪（MRI）全身头部钴-60 治疗机加速器碎石机彩色多普勒成像仪血液透析机腹腔镜（手术用）体外循环机自动生化分析仪（10 万元以上）
