高血压并发症的合理用药.ppt

1、高血压最常见的并发症,1、最常见的并发症是脑卒中；2、其次是高血压相关心脏损害，包括心肌肥厚、冠状动脉硬化、心律失常和心力衰竭等；3、再是肾脏损害和周围血管病变；4、高血压发展到中晚期，可发生视网膜病变；5、较少见但严重的并发症为主动脉夹层动脉瘤；6、糖尿病也是高血压常见的合并症之一。,我国有约1亿高血压患者，并发症发生率为40%，其降压治疗药物选择与无合并症的患者有所区别，在选择药物治疗时应该注意既要控制血压又不能加重合并症。,1.心脏损害,1.1左室肥厚（LVH）在所有的高血压患者中，有20-30 可检查发现LVH。 轻度高血压患者发生LVH比正常血压者增多23倍，而重度高血压患者可增多达

2、10倍。 LVH是心梗的一个潜在危险因素，并影响左室收缩功能 LVH是血液动力学因素(容量和压力负荷)和神经体液因子(如肾上腺素、血管紧张素、内皮素、加压素等)综合作用的结果,（左室肥厚）降压药宜选用能阻止或逆转LVH的药物，如钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及受体阻滞剂 ；1-受体阻滞剂效果不明显，血管扩张剂因能增加心脏重量而不宜用,1.2心力衰竭心力衰竭是高血压的常见并发症，流行病学研究表明40-50的心衰起因于高血压。 有高血压病史的患者发生心力衰竭的危险比没有高血压病史者高6倍。 高血压已被认为是导致LVH和心肌梗死的主要危险，而LVH和

3、心肌梗死可引起心脏功能不全。 高血压性心力衰竭的早期表现为舒张功能障碍，心室充盈异常，充盈压升高，而收缩功能正常；晚期出现收缩功能异常及全心衰竭。,（心力衰竭）高血压并发急性左心衰时，可使用硝普钠扩张动、静脉，降低心脏前后负荷。心室率不太快或由嗜铬细胞瘤发作性高血压导致的急性左心衰，亦可选用酚妥拉明 。受体阻滞剂的负性肌力作用，急性心衰时禁用 。慢性心力衰竭的治疗中，可用利尿剂减少血容量，减轻心脏前后负荷 利尿剂与ACEI合用，ACEI可抑制利尿剂引起的神经内分泌激活，而利尿剂可加强ACEI缓解心衰症状的作用。所有心衰患者，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACEI，需无限期地、终生应用，治疗宜

4、从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量,（心力衰竭）心室功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂 。有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI、受体阻滞剂、ARB以及类固酮拮抗剂合并用袢利尿剂 。受体阻滞剂适用于高血压并发心绞痛、心肌梗死后患者以及心率较快者，注意必须从极小量开始，逐周递增剂量，如心衰加重，可暂缓加量或予减量。钙通道阻滞剂用于心力衰竭治疗应慎重，对原发性高血压伴轻度心功能不全的患者可能有益，但应用于重度心功能不全常使心功能恶化。 哌唑嗪能减轻心脏前、后负荷，对心力衰竭，特别是某些难治性心力衰竭常取得良好效果，但长期应用易导致液体潴留，需加用利尿剂。

5、 收缩功能不全还可加用增强心肌收缩力的药物如洋地黄制剂。 舒张功能不全的患者，利尿剂、血管扩张药应慎用，忌用洋地黄制剂，应选用受体阻滞剂 。,1.3冠心病长期高血压是引起供应心脏血液的冠状动脉发生硬化的危险因素之一。 高血压病患者患冠心病的危险是正常者的2倍。 降压可使冠心病的发生降低，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。,（冠心病）高血压患者合并稳定性心绞痛的首选药物通常是受体阻滞剂，也可选择长效钙通道阻滞剂。 ACEI降压的同时能维持心、脑、肾血流量，不增加心率，并能减轻心脏前后负荷，扩张冠脉，保护缺血心肌，亦是理想的一线药物。 哌唑嗪、吲哒帕胺、柳胺苄心定必要时亦可使用。

6、 不宜用加快心率的血管扩张剂。长压定、利血平、肼苯哒嗪可刺激交感神经系统和血管紧张素系统，使儿茶酚胺释放，诱发心绞痛，后者甚至可促发心肌梗死，故应禁用。 急性冠脉综合征的患者首选受体阻滞剂或ACEI 。心肌梗死后需要应用能减少再发心肌梗死和猝死的药物，如使用ACEI、醛固酮拮抗剂、无内在拟交感作用的受体阻滞剂，同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。 硝普钠、硝酸甘油可改善心肌缺血，并对急性心肌梗死并发心力衰竭的患者有治疗作用。,1.4心律失常长期高血压导致LVH，使左室顺应性降低，左房压升高，左房扩大，同时心肌组织纤维化及灶性坏死，心肌细胞电稳定性被破坏并干扰心肌细胞的电活动； 抗高血压药物

7、，如利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及ACEI等的长期使用，均可使体内儿茶酚胺水平升高，具有促使发生心律失常的作用基础。 利尿剂的应用可致细胞内电解质紊乱，导致电活动不稳定。 高血压导致冠心病或LVH时常引起冠状动脉供血不足，易发生心肌缺血，影响心肌细胞膜电位的稳定性。,（心律失常）缓慢性心律失常，宜选用不影响窦房结、房室结功能，增加心率的药物，如硝酸甘油、硝苯吡啶等，慎用异搏定、地尔硫卓、甲基多巴、可乐定等； 患有病态窦房结综合征或者房室传导阻滞者禁用受体阻滞剂、地尔硫卓。 快速性心律失常，异搏定可作为高血压合并阵发性室上速、某些室性心动过速的首选药物，亦可选用受体阻滞剂等，但禁止异搏定与受

8、体阻滞剂合用；慎用利尿剂、肼苯哒嗪、酚妥拉明等。,2 脑卒中脑卒中分为出血性和缺血性两大类。 高血压脑出血又称原发性脑出血，是由于长期高血压和动脉硬化，引起颅内小动脉破裂出血所致，防治高血压可以减少其发病率。 缺血性脑卒中包括脑血栓形成、脑栓塞和高血压脑病。脑血栓最多见，高血压脑动脉硬化是脑血栓形成的主要原因，脑栓塞较少见 。无论轻型或中重型高血压患者，还是中青年或老年患者，预防脑卒中的首次发生或再发生，减少致死性或非致死性脑卒中，降压治疗后的相对获益都相似。 收缩压长期升高可使动脉内膜损伤，加速动脉硬化，促进血栓形成，因此，单纯性收缩期高血压患者易发生脑卒中，应积极治疗单纯性收缩期高血压。,

9、（脑卒中）脑出血伴有高血压患者调整血压： 1、宜尽早应用。 2、140-180mmHg能是预防脑卒中的理想血压值，对于血压降低到该水平后反而出现脑缺血的症状的患者应逐渐将血压降低到上述水平或略高而又不出现脑缺血症状为宜。 3、般认为早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高，一般应暂停用降压药，直至病情稳定。,（脑卒中）脑梗死 1、溶栓24小时内要监测血压，只有血压180/105mmHg时，才可以用静脉降压药控制血压。 2、溶栓治疗对血压的要求是：既往有高血压的患者，维持血压在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压的患者，血压维持在160-180/90-100mm Hg；当血压高于2

10、00/105mmHg时，可以谨慎降压治疗。,脑卒中患者的降压治疗要平稳，血压不宜降得太快，要使24小时内血压的“波峰”和“波谷”接近，这样既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。降压幅度一般应降到比卒中前稍高的水平。,脑卒中用药：1、脱水药的作用是使正常的脑组织缩小，从而暂时缓解颅内压。主要的脱水药有甘露醇、山梨醇、复方甘油注射液等。 2、宜用钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管扩张剂硝普钠等，不宜用对脑血管有收缩作用的受体阻滞剂。 3、钙通道阻滞剂：建议选用长效制剂；对有心功能不全或窦性心动过缓等症状的高血压患者，在选用地尔硫革、维拉帕米等药物

11、时应慎重。 4、ACEI加尿剂的联合应用对慢性卒中患者进行血压达标治疗，以及对降低卒中后复发率可起到重要作用。 5、一些药物在降压的同时会使颅内血管扩张，从而加重颅内压，甚至诱发脑疝。如肼苯哒嗪对脑血管有较强直接扩张作用，增加脑血流和颅内压，加重脑水肿，应慎用。 6、甲基多巴、可乐宁、利血平、受体阻滞剂等可引起中枢神经系统不良反应，如嗜睡、眩晕、抑郁、视觉障碍等。,3 肾脏损害1、高血压与肾脏的关系相当密切，高血压可引起慢性肾脏损害，而肾功能减退又会加重高血压的持续发展。2、慢性肾脏疾病患者中大多数有高血压，对其应严格控制血压，而且通常需要3种或更多的药物来达到血压指标。舒张压每降低5mmHg

12、，可使发生终末期肾脏病的危险减少1/4。 3、要有效预防肾小动脉硬化的发生，平均动脉压应控制在100mmHg，血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿1g/d，目标血压应为125/75mmHg。 4、进行降压治疗时，应避免使血压下降过急，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。 5、为最有效地预防良性小动脉性肾硬化症的发生，应选用能明显降低肾血管阻力的降压药物进行治疗。,高血压合并肾脏损害的用药：ACEl：1、有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。2、ACEI用于肾实质性高血压治疗具有良好疗效，对高肾素活性状态的高血压患者尤为适用。3、应用ACEI治疗可逆转原发性高血压所致的肾功能异常，有

13、肾小球滤过率损害的患者，其肾功能可获明显改善。4、对伴有轻度肾损害的高血压患者，宜以ACEI及利尿剂为首选，为避免降压过度发生高钾血症，应从小剂量开始服用。 5、单侧肾动脉狭窄无手术指征者可酌情用ACEl，对轻中度肾功能不全者亦可酌情选用，同时加用CCB。 6、内生肌酐清除率30 ml/min，一般不用ACEI 。,高血压合并肾脏损害的用药：其他药物的使用：1、肾功能衰竭的患者宜用能增加肾血流量或不影响肾血流的药物，如血管扩张剂长压定、CCB。 2、CCB：以扩张肾入球小动脉为主，增加肾小球血流灌注和肾小球内压，增加肾小球滤过和蛋白尿，使血尿素氮和肌酐下降，并具有利尿钠作用，长期应用能改善高血

14、压患者的肾功能。CCB同时又降低系统内压，减少进入肾脏的血流，可能部分抵消扩张入球小动脉增加肾小球囊内压的作用。 3、受体阻滞剂：阿替洛尔、维多洛尔/心得乐、拉贝洛尔对肾功能无不良影响，可以选用，但剂量应酌减。心得安可使肾血流量和肾小球滤过率下降，肾功能恶化，应禁用。4、肼苯哒嗪虽不影响肾功能，但易造成交感神经张力增高或体液潴留，只有同时应用受体阻滞剂和利尿剂，才能达到最佳效果。 5、利血平长期应用可使肾功能恶化，故不宜应用。,4 血管病变4.1主动脉夹层动脉瘤高血压较少见的严重的合并症。高血压及马方综合征是最常见的易患因素。未治疗者预后极差，50于48小时内死亡，90于3个月死亡。 首选静脉

15、给药的超短效受体阻滞剂艾司洛尔或美托洛尔，同时给予硝普钠，可减少夹层的发展。首期降压的目标值，在30分钟内使收缩压降至120mmHg。 根据病情的需要，选择是否内科药物治疗、内科介入治疗或者外壳手术治疗。,4.2下肢动脉粥样硬化高血压合并下肢动脉粥样硬化时，可以造成下肢疼痛、跛行。高血压可能使间歇性跛行的危险性增加3倍，尤其是同时并有吸烟史或糖尿病患者发生率更高，可能是因为动脉内膜的损害以及高血压使某些特定部位的动脉硬化加速，导致局部的缺血、营养障碍，甚至坏死。治疗主要用扩血管药如钙拮抗剂、ACEI、1受体阻滞剂。不宜单用受体阻滞剂，由于其使受体兴奋性更加增高而加重外周血管病变。,4.3视网膜

16、病变视网膜病变是高血压常见的并发症，发生率较高。一般以舒张期血压增高为主、血压波动幅度大或已有蛋白尿，或年轻进展快的高血压患者，眼底易出现视网膜病变。视网膜病变的程度，一般可提示高血压病情。治疗主要是积极平稳降血压，常用降压药，如ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂、受体阻滞剂等均可以使用。其中应用ACEI可延缓视网膜病变的发展。 如高血压同时伴有糖尿病的患者，高血压可促进视网膜病变的发生，除降压外应积极控制糖尿病。,5 高脂血症高脂血症是高血压病常常并发的一种疾病，我国高血压患者中有一半伴有血脂异常。 血压较高者趋向有较高的血胆固醇水平。血压越高，冠心病的危险性越大。血清TC水平升高，对高血

17、压病患者的冠心病危险起协同增加作用。而降低血压和降低血清TC水平，可以减少冠心病的危险。 高血压合并高脂血症的治疗首选减轻体重，限制总热量、脂肪酸、胆固醇、食盐及酒，加强体育锻炼。,高脂血症的药物治疗：降压治疗宜用对脂质代谢有利或无影响的药物，如受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和ACEI，不宜单独使用受体阻滞剂。 选择性1受体阻滞剂哌唑嗪具有降血脂作用，能降低血总TC、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、甘油_二酯(TG)、增高HDL，甚至可逆转利尿剂、受体阻滞剂对血脂的有害作用，因此是目前公认的治疗高血压合并高脂血症的良药。 大剂量双氢克脲噻及袢利尿剂使TC、TG、LDL一过性升高，

18、但调节饮食可减少或消除这种不良反应。小剂量双氢克脲噻无这些不良反应，使用双氢克脲噻能减少这类患者的猝死率、总病死率及急性心梗的再发率。 受体阻滞剂降低HDL，可使TG、VLDL升高，增加冠心病危险因素。利血平及甲基多巴可使HDL降低，前者还可升高血TC，有负性作用。 ACEI、ARB及CCB对血脂起中性作用。他汀类药物对冠心病和脑卒中有初级和次级预防作用。,降脂药物与抗高血压药物之间的相互影响：胆酸结合树脂可以减少噻嗪类利尿剂和心得安的吸收。因此，这些降压药必须在服用胆酸结合树脂前1小时或服用后4小时才能服用。烟酸叮以加强抗高血压药物的血管扩张作用而引起血压下降，应予以注意。纤维酸衍生物对某些肾功能衰竭的患者可能引起肌病，因此，服用纤维酸衍生物的剂量要小，并且经常随访患者。他汀类药物与抗高血压药物之间没有特别的相互作用。多烯康、鱼油降脂丸等降脂药物与抗高血压药物之间也没有特别的相互作用，也可用于高脂血症伴高血压患者的辅助治疗。,6 糖尿病糖尿病患者高血压的发病率是正常人群的1.5-3倍。糖尿病与高血压并存是患者发生动脉硬化和肾功能障碍的重要原因，大大增加冠心病、脑卒中和微血管并发症的危险性。糖尿病患者要更积极控制血压。 ,