风湿免疫系统疾病研大考研.ppt

1、风湿系统疾病,北京大学人民医院 隋准,类风湿性关节炎,类风湿性关节炎 类风湿性关节炎类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。,基本概述类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反复发作，可导致关节内软骨和骨的破坏，关节功能障碍，甚至残废。血管炎病变累及全身各个器官，故本病又称为类风湿病。,类风湿早期的一些症状类风湿性关节炎又称类

2、风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌键)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。广义的类风湿性关节炎除关节部位的炎症病变外，还

3、包括全身的广泛性病变。,一、类风湿性关节炎的诊断标准目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准： （1）晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周； （2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周； （3）腕、掌指、近指关节肿，至少6周； （4）对称性关节肿，至少6周； （5）有皮下结节； （6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）； 类风湿典型症状（7）类风湿因子阳性（滴度1:20）。 凡符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎；符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎；符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎；符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者（a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动

4、时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C反应蛋白阳性；f.虹膜炎）为可疑的类风湿性关节炎。,二、病变活动分期急性活动期：以关节的急性炎症表现为主，晨僵、疼痛、肿胀及功能障碍显著，全身症状较重，常有低热或高热，血沉超过50mm/h，白细胞计数超过正常，中度或重度贫血，类风湿因子阳性，且滴定度较高。 亚急性活动期：关节处晨僵，肿痛及功障较明显，全身症状多不明显，少数可有低热，血沉异常但不超过50mm/h，白细胞计数正常，中度贫血，类风湿因子阳性，但滴定度较低。 类风湿典型症状慢性迁延期：关节炎症状较轻，可伴不同程度的关节强硬或畸形，血沉稍增高或正常，类风湿因子多

5、阴性。 稳定期：关节炎症状不明显，疾病已处于静止阶段，可留下畸形并产生不同程度的功障。,三、病情进展分期（亦即放射诊断分期）关节周围软组织肿胀伴关节附近轻度骨质疏松； 关节间隙变窄，模糊，骨质疏松明显； 除骨质疏松外，尚有明显的软骨和骨质的破坏，关节畸形如半脱位，尺侧偏斜； 同第3期加骨性强直。,四、功能活动分级：级：关节功能完整，一般活动无障碍。 级：有关节不适或障碍，但尚能完成一般活动。 级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。 类风湿典型症状级：生活不能自理或卧床。,五、病变关节主要症状、体征分级方法：O级：无疼痛、无压痛、无肿胀、无晨僵。 I级：不活动时无，活动时有轻度疼痛；压迫时病

6、人诉有疼痛；关节肿胀，但尚未超过关节附近骨突出部；晨僵时间在1小时之内。 II级：不活动时亦疼痛，活动时疼痛加重；压迫时不仅诉痛，尚有畏惧表情或缩回该关节；肿胀明显与骨突出部相平，软组织凹陷消失；晨僵时间在1-2小时之内。 III级：疼痛剧烈，关节活动因疼痛而明显受限；病人拒绝医生作压痛检查；关节高度肿胀并高出附近的骨突出部；晨僵时间大于2小时。,病理尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细胞、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。 （一）细菌因素实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为

7、持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。,（二）病毒因素RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗EB病毒胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。,（三）遗传因素本病在某些家族中发病率较 高，在人群调查中

8、，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70%HLA-DW4阳性，患者具有该点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。,（四）性激素研究表明RA发病率男女之比为124，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者前常无明显诱因可查。,病理,（一）关节病变1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成

9、；d.滑膜增殖。2、关节软骨面的改变：血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏,病理改变类风湿性关节为病变的组织变化虽可因部位而略有变异，但基本变化相同。其特点有：弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润，甚至淋巴滤泡形成。血管炎，伴随内膜增生管腔狭小、阻塞，或管壁的纤维蛋白样坏死。类风湿性肉芽肿形成。,关节外表现,类风湿结节1. 最常见易受摩擦的部分，如肘鹰嘴突附近2. 直径大小不等.数毫米到数厘3. 质地较硬.无压痛4. 类风湿结节的存在.提示本病的活动。,类风湿血管炎,类风湿血管炎：主要累及中小动（静）脉。管壁有淋巴细胞浸润纤维素沉着，内膜增生而导致血管腔狭窄堵塞1. 雷诺现象2. 甲床下点状出

10、血3. 指端皮疹4. 巩膜炎5. 下肢溃病,肺受累,肺受累1. 肺间质纤维化，最常见2. 胸膜炎3. 肺渐进性坏死性结节4. 类风湿尘肺：患有RA的煤矿工人出现的肺部阴影。也可见于纺织女工等易出现尘肺等行业的工人。,治疗类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；保持关节功能和防止畸形；修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。,（一）一般疗法发热关节肿痛、全身症状者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质

11、和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。,（二）药物治疗1.非甾体类抗炎药（NSAIDS） 用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎为止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用不主张联合应用，并应注意个体化。,水杨酸制剂：能抗风湿，抗炎，解热，止痛。剂量每日24g，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需46克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。 吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解热和镇痛作

12、用。患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药，常用剂量25mg每天23次，每日100mg以上时易产生副作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。,丙酸衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用与阿斯匹林相类似，疗效相仿，消化道副作用小。常用剂量：布洛芬每天1.22.4g，分34次服，萘普生每次250mg，每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。,2.金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold,sodium t

13、hiomalate myochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若无不良反应，以后每周50mg。总量达300700mg时多数病人即开始见效，总量达6001000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg。因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直线终身者。金制剂用药愈早，效果愈著。金制剂的作用慢，36个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg，而病情无改善时，应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多，皮疹，口腔炎，紧损害等，停药后可恢复。,3.青霉胺 是一种含巯基的氨基酸药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性

14、抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少。副作用有血小板减少，白细胞减少，蛋白尿，过敏性皮疹，食欲不振，视神经炎，肌无力，转氨酶增高等。用法第一个月每天口服250mg，第二个月每次250mg，每日2次。无明显效果第三个月每次250mg，每日三次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数在3个月内临床症状改善，症状改善后用小剂量维持，疗程约一年。,4.氯喹 有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服250500mg，每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。,5

15、.左旋咪唑 可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。剂量为第一击50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。,6.免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或激素减量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次50mg，每日23次。环磷酰胺每次50mg，每日2次。特症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。维持量为原治疗量的1/22/3。连续用36个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降，肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性拼膀光炎等。,氨甲蝶呤（MTX） 有免疫抑制

16、与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周515mg肌注或口服，3个月为一疗程。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。,7.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期仙即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响理要器官功能者，如眼部并发症有引起失明危险者，中枢神经系统病变者，心脏传导阻滞，关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用，或经NSAIDS、青霉胺

17、等治疗效果不好，症状重，影响日常生活，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。发奏效不著可酌情增加。症状控制后应逐步减量至最小维持量。,醋酸氢代泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射，适用于某些单个大关节顽固性病变，每次关节腔内注射2550mg，严防关节腔内感染和骨质破坏。去炎舒松特丁乙酸酯，是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇，一次量为10mg，膝关节为30mg。,8.雷公藤 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症状，使血沉和RF效价降低，雷公藤多甙60mg/d，14周可出现临床效果。副作用有女性月经不调及停经，男性精子数量减少，皮疹，白细

18、胞和血小板减少，腹痛腹泻等。停药后可消除。,（四）外科治疗以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有12个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术，关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。负重关节可作关节融合术等。 一般说来早期即予积极的综合性治疗，恢复大多较好。起病急的优于起病缓者，男性较女性为好，仅累及少数关节而全身症状轻微者，或累及关节不属对称分布者，往往病程短暂，约有10%20%患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡，但严重晚期病例可死于继发感染。,系统性红斑狼疮,概述,SLE是一种自身免疫性结缔组织

19、病，由于体内有大量致病性自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤,临床上可以出现各个系统和脏器损害的症状。育龄妇女多见。有色人种发病率高，我国患病率约为1/1000。,病因,不明，可能与下列因素有关,一、遗传： 依据：1 SLE 第一代亲属与无SLE家庭比高8倍 2、同卵挛生异卵挛生：5-10倍。 *大部分病人没有遗传性。 遗传基础：HLA- 类基因, DR、DQ与 易感性和自身抗体形成相关联。 总结：SLE是个多基因病； 多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐 受性而致病； 基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性； 在实验动物中看到有保护性基因。,二、环境因素： 1、阳光：紫外线照射

20、 使皮肤DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，提高了免疫原性； 使角质细胞产生白介素，增强免疫反应。 2、药物：药物进入人体后可以改变其细胞，而成为自身抗原，从而出现 狼疮样症状和血清抗核抗体（ANA）+，停药后自动消失 药物性狼疮 3、感染：病原体是一种多克隆B细胞刺激因子，可诱发本病。 4、食物。,病因,三、雌激素： 依据：1、大部分SLE是育龄妇女，妊娠可加重病情。 2、动物模型：雄鼠新生期阉割后与模型雌鼠发病相似。 给发病小鼠使用雌激素加重病情。 3、SLE患者不论男女，体内雌酮羟基化产物皆增高。,发病机制,性激素,B细胞活化,血细胞抗体,抗ds-DNA抗体,抗磷脂抗体,血细胞减少,肾炎,血栓、

21、习惯性流产血小板少,自身抗体,Th、Ts,环境因素,遗传因素,免疫复合物,SLE,病理,一、基本病理变化： 1、结缔组织的纤维蛋白样变性 2、结缔组织的基质发生粘液性水肿 3、坏死性血管炎,病理,二、特征性组织病理学改变： 1、“洋葱皮样”病变 2、疣状心内膜炎,三、狼疮性肾炎 世界卫生组织将狼疮性肾小球肾炎分为6型 （1）正常肾小球； （2）单纯系膜性； （3）局灶节段性； （4）弥漫增生性； （5）膜性； （6）晚期硬化性；,除以上6型外还有狼疮性间质性炎症：显著的急性或慢性小管间质性炎症，肾小球损害较轻。,临床表现,临床特点：无固定模式、病程迁延、反复发作、 间有缓解期，早期往往不典型。

22、起病形式：暴发性、急性、隐匿性。诱因：光照、感染、妊娠、药物、手术等。 本质：免疫复合物引起的组织损伤，主要是血管炎， 可累及全身多脏器、多系统,临床表现,一、全身症状：发热：各种热型，但低、中等度发热常见，可自限。乏力：中度，多在病程早期出现，与疾病活动度有关。体重减轻。,二、皮肤与粘膜： 80%有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位。 （诊断标准中占4条） 1、蝶形红斑 2、盘状红斑 3、大小鱼际、肢端、甲周红斑 4、网状青斑 5、雷诺氏现象 6、脱发 7、口腔粘膜溃疡 8、光过敏,1、蝶形红斑： 蝶形红斑是面颊部出现的对称的水肿性红斑，可累及鼻梁，但一般不累及鼻唇沟。 约40%SLE患者出现。

23、是SLE的典型皮损，病情缓解可消退，但留有棕黑色素沉着，较少出现萎缩。,2、盘状红斑： 为扁平或稍隆起的紫红色斑疹，皮疹周围有水肿和色素沉着，病变中心可色素缺失。 多见于面部，头皮，耳，颈部和上肢的伸侧。,3、网状青斑： 真皮小动脉痉挛，使得皮肤浅层静脉丛血流增多，出现网状紫红色斑点，压之可退色。 结缔组织病、冷球蛋白血症、寒冷均可产生网状青斑。 多分布于上肢、大腿及关节周围。,4、雷诺氏现象： 寒冷、吸烟和情绪变化可诱发。 表现为手、足末端苍白，伴疼痛，继之转为紫色，最后变为红色。 长期可引起肢端坏死。 30SLE患者出现。,5、脱发：40SLE患者出现 弥漫性脱发，一种为毛发广泛性脱落，病

24、情稳定后又可重新长出新发，一种是头发脆性增加，枯黄和易折断，尤以前额、顶部头发为明显。 为永久性斑片状脱发：由盘状红斑引起的脱发。,三、浆膜炎： 50以上SLE患者出现 胸膜炎、心包炎、腹膜炎，表现少量至中等量渗出液，出现相应症状体征。 积液化验特点：存在多种自身抗体 补体 糖正常,四、肌肉骨骼（关节与肌肉）： 易受侵的关节为：近端指间关节、腕、膝、掌指关节、踝等。肘、 肩关节较少受累，呈对称分布。 症状：关节痛、关节肿胀,晨僵较类风湿轻。 特点：一般不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形。长期用肾上腺 素糖皮质激素者5%-8%发生股骨头坏死。,五、肾： 约 3/4 SLE患者出现 1、轻型肾炎：

25、仅尿常规异常（蛋白尿、管型尿、镜下血尿）、无相关症状。 2、肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、血胆固醇(有时亦不升高)，低蛋 白血症。 3、慢性肾炎：水肿、高血压、蛋白尿、变形红细胞尿、肾功不全。 4、尿毒症：狼疮性肾炎晚期表现，也是SLE最常见死因。 5、急性肾炎：水肿、少尿、一过性高血压、蛋白尿、明显血尿、红细胞管 型尿、一过性氮质血症。 6、远端肾小管中毒：尿浓缩及调节酸碱平衡功能不全。,六、心血管：约30可出现，心包炎最多见。10有心肌损害，可发生心衰。七、肺：约35可出现胸腔积液。 X线可见片状阴影，多见于双下肺，与肺炎很难鉴别。 少数可发生间质性肺病，晚期可并发肺动脉高压。 八、消

26、化系统： 30可出现消化系统症状，约40转胺酶增高，肝脏不一定肿大，一般 无黄疸，少数可并发急腹症。,九、神经系统： 约25%有神经系统损伤。可以是SLE首发症状。以脑受累多见，故称为 NP狼疮（神经精神狼疮）。 大脑损害：癫痫发作、精神障碍、偏瘫、蛛网下腔出血等。 脊髓损害：截瘫、大小便失禁、感觉或运动障碍； 脑神经及周围神经损害：肢端麻木、痛觉减退等。 有中枢神经损害者予示病变活动、预后不良。十、血液系统： 活动性狼疮60有贫血，10属于溶贫，约40白细胞少，20血小板 少，20中度淋巴结肿大，15脾大。,十一、抗磷脂抗体综合征（APS） 临床表现：动或静脉血栓形成，习惯性流产，血小板减少

27、。十二、干燥综合征（SS）： 约30%SLE继发SS。 十三、眼： 约15有眼底改变，为视网膜血管炎病变。,实验室检查,一、一般检查： 血、尿常规，血沉二、自身抗体：抗核抗体谱（ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体等） 抗磷脂抗体 组织细胞抗体,（一）抗核抗体谱：这是针对细胞核中不同成分的一组抗体，共有十余种 常用的抗核抗体： 1、抗核抗体（ANA）： 约95%阳性，是SLE的标准筛选试验。 意义：特异性小，与病情活动进展不一定平行。 有均质型、周边型、斑点型，前二者在SLE中有意义，后者是硬皮病的表现。 ANA的滴度与SLE的活动性无关。,2、抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）

28、阳性率约60% 又称为抗天然DNA抗体，是抗核抗体的一种类型，几乎所有红斑狼疮病人都有该抗体的升高。目前认为，它在红斑狼疮的发病中起一定的作用。 意义：对SLE特异性高，抗体效价随病情缓解而下降。 3、抗Sm抗体：阳性率20-30%，特异性达99 意义：对SLE特异性高，是标志抗体，与活动性无关。4、其它抗核抗体：抗RNP：是MCTD中主要抗原抗体系统 抗SS-A（Ro）、SS-B（La），干燥综合征的主要抗原抗体系统。 抗组蛋白抗体：药物性狼疮。,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体，狼疮抗凝物，梅毒血清试验假阳性，三者任何一种阳性均证明此抗体存在。均针对基本上相同的磷脂抗原。（三）抗组织细胞抗

29、体 抗红细胞抗体（Commbs阳性） 抗血小板抗体 抗粒细胞、淋巴细胞抗体等 抗神经元抗体：见于NP狼疮（四）其他 少数病人类风湿因子（RF）阳性和p-ANCA三、补体：血补体总溶血能力(CH50)、C3 间接反映循环免疫复合物（CIC）增加，与病情活动有关。,诊断,美国风湿病学会1982年的SLE分类标准：,(1)颧部红斑； (2)盘形红斑； (3)光过敏； (4)口腔溃疡； (5)关节炎（两个外周关节以上）； (6)浆膜炎（胸膜炎或心包炎）； (7)肾病变； (8)神经系统病变； (9)血液系统异常； (10)免疫学异常：抗Sm抗体或dsDNA抗体阳性； (11)抗核抗体阳性。,4项，即可

30、诊断SLE敏感性97，特异性98,归纳起来主要有5点： 1、典型皮损； 2、多脏器受累； 3、多种自身抗体； 4、狼疮带； 5、补体 注意早期诊断：育龄妇女，单系统损害，血清中出现自身抗体（高效价ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体）,诊断明确后判定SLE的严重程度,1、癫痫发作、精神异常、脑血管病变2、多关节炎、关节痛3、蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、肾活检组织的活动性病变4、皮疹、皮肤血管炎、口腔粘膜溃疡5、胸膜炎、心包炎6、溶血性贫血、血小板减少、白细胞减少、淋巴细胞绝对值减少7、全身症状，如发热（380C）、疲倦、乏力8、血清C3、C4水平下降9、抗dsDNA抗体升高10、血沉加快

31、连续观察，才能准确判断SLE活动度,治疗,原则：早期诊断、早期治疗； 活动且病情重者，予强有力的药物控制，病情缓解后， 接受维持治疗。,一、轻型SLE 仅表现为光过敏、皮疹、关节炎和轻微的胸膜炎，无明显内脏损害者，称为轻型狼疮。,关节肌肉痛：非甾体类药物如双氯芬酸 25mg，tid 。皮疹、光过敏：抗疟药 如氯喹 0.25g 12/日，23周。 糖皮质激素软膏外用。可服用小剂量糖皮质激素慎用免疫抑制剂,二、重型SLE 累及内脏的SLE，如累及肾、脑、肺、心、血液系统者，即称为重型SLE治疗上分为诱导缓解和巩固治疗两阶段诱导缓解阶段：激素免疫抑制剂（大剂量丙种球蛋白）巩固治疗阶段：小剂量激素（免

32、疫抑制剂）,亦称缓解期治疗： 病情控制后，尚需长期维持治疗。使用不良反应最小和最小用量，抑制病情复发。,1、糖皮质激素：常选用强的松、甲强龙，鞘内注射时选用地塞米松 强的松：1mg/kg/日，重者加倍，轻者减倍，有好转，继续服至8周，逐渐减量，每周减原量的10%，减至小剂量维持（每日（0.5mg/kg)，直至最小剂量维持（ 7.515mg /d）。 激素冲击疗法：适用于急性肾功能衰竭， 狼疮性脑病的癫痫发作或明显精神症状、严重溶血性贫血等：用法：甲基强的松龙1g/d，共3天 。激素的副作用：向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等,2、细胞毒药物： 对活动期较重的S

33、LE，应给予大剂量糖皮质激素和细胞毒药物。 1）环磷酰胺（CTX）1016mg/kg，静脉缓慢滴注，4周冲击一次冲 击6次，改为每3个月冲击1次，至活动静止后1年，才停止冲击。 2）硫唑嘌呤 2mg/kgd P.O,3）环孢霉素(CsA)：如果连用大剂量糖皮质激素和细胞毒药物412周，病情无改善，应加用CsA，5mg/kgd，分2次服用，服用3个月，以后每月减1mg/kg ，至每日3mg/kg 作维持治疗。主要副作用：肝、肾功能损害。4）雷公藤： 20mg，t.i.d。疗程1个月。副作用大，性腺毒性，肝肾损害、胃肠道反应。,3、静脉注射大剂量丙种球蛋白：适用于危重难治或合并严重感染的SLE。每

34、日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天为一疗程。4、血浆置换急性重症者抢救。,三、暴发型SLE（狼疮危象） 对出现严重的脏器损伤以至危及生命的，如急性肾功能衰竭， 狼疮性脑病癫痫发作，狼疮性心肌损害和严重的血细胞减少等，除上述治疗，还需对症治疗。,四、一般治疗： 1、心理治疗，树立乐观情绪。 2、急性活动期卧床休息为主。 慢性稳定期适当工作，注意劳逸结合。 3、及早发现和治疗感染。 4、避免一些加重狼疮的药物，如不使用雌激素类避孕药。 5、避免暴露于强阳光下或紫外线照射。 6、缓解期才可作防疫注射。,五、妊娠 ： 1、病情稳定，心肾功能正常者允许怀孕。 2、妊娠前3个月停用激素以外免疫抑制剂。

35、 3、妊娠期间用药以肾上腺糖皮质激素对胎儿最安全。（用强的松，因为胎盘中有一种酶使强的松变为无活性，地塞米松禁用）。 4、有较高的流产、早产、死亡率。 5、可出现新生儿狼疮（母亲的IgG型自身抗体进入胎儿循环）。 6、哺乳期勿用大量激素，可用非留体抗炎药，如布洛芬。,预 后,1、早期诊断、有效治疗可改善预后，1年、5年、10年及20年生存率达 96%、85%、75、68%。2、少数患者长期无症状，无免疫学检查异常完全缓解状态。3、预后差的因素：1）血肌酐已升高；2）高血压；3）心肌损害伴心 功能不全；4）严重狼疮脑病。4、死于SLE本身占半数：肾衰竭、脑损害和心力衰竭。 死于SLE并发症占半数：主要是感染。,