黔西南布依族苗族自治州人民政府办公室文件.DOC

1、 1 黔西南 布依族苗族 自治州人民政府办公室文件州府办发20171 号州人民政府办公室关于印发黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法的通知各县、市人民政府，义龙新区管委会，州直各部门：黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法已经州人民政府常务会议研究同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。黔西南州人民政府办公室 2 2017 年 1 月 25 日 （此件公开发布）黔西南州城镇职工基本医疗保险实施办法第一章 总则第一条 为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险管理，实现城镇职工基本医疗保险持续、稳定运行，促进经济社会和谐发展，根据中华人民共和国社会保险法国务院关于建立城镇职工基本医疗保

2、险制度的决定（国发199844 号）和国家、省、州关于深化医药卫生体制改革的精神，结合本州实际，制定本办法。第二条 职工基本医疗保险制度遵循的原则：（一）职工基本医疗保险保障水平与本州经济社会发展水平相适应的原则；（二）职工基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余” 的原 则；（三）职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合的原则；（四）职工基本医疗保险实行州级统筹和属地管理的原则。第三条 本办法适用于黔西南州行政区域内所有企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位的在职和退休职工，自愿 3 参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员。第四条 城镇职工医疗保险实行州级统筹，州本

3、级和县市（新区）级经办，全州实行统一的城镇职工医疗保险政策、统一筹资标准和方式、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统管理、统一医疗资源、统一“三目录” 、统一服 务监管、统一基金管理、统一行政管理。第二章 基金筹集第五条 基本医疗保险费缴纳。所有用人单位及其在职职工都要以单位整体方式参加基本医疗保险，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。（一）用人单位于当月 5 日前到所登记的社会保险经办机构按规定足额缴纳基本医疗保险费；选择一次性按年缴费的单位，于当年 6 月 30 日（遇节假日、双休日顺延）前到所登记的社会保险经办机构按规定足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费

4、，由用人单位代扣代缴。（二）用人单位参保人员发生增减变动的，于当月 5 日前到所登记的社会保险经办机构办理参保人员增减变动手续。未按时申报参保人员减少变动的，视为办理当月人员减少变动。（三）缴费基数。单位缴费基数为本单位职工工资总额。职工个人缴费基数为上年度本人月平均工资，本人上年度月平均工资低于全省上年度在岗职工月平均工资 40%的，以全省上年度 4 在岗职工月平均工资 40%为缴费基数，本人上年度月平均工资高于全省上年度在岗职工月平均工资 300%的，以全省上年度在岗职工月平均工资 300%为缴费基数。（四）缴费比例:用人单位按缴费基数的 6%缴纳，在职职工按缴费基数的 2%缴纳。随着经济

5、发展和基金运行状况，用人单位和职工缴费费率可作相应调整。第六条 本年度参加工作或调入本州的职工，以在参保地本人首月领取的工资总额为缴费基数，本人月工资总额不明确的，以上年度贵州省在岗职工月平均工资为缴费基数，从参加工作或调入之月起缴费。第七条 用人单位及个人连续按规定参加基本医疗保险并按时足额缴费后，参保人员按本办法规定享受职工基本医疗保险待遇。未按时足额缴纳基本医疗保险费的，视为中断缴费，经办机构暂停该单位参保人员基本医疗保险待遇。（一）首次参保人员，须从办理参保手续并连续足额缴费 3个月后方可享受职工基本医疗保险待遇。（二）连续参加职工基本医疗保险人员中断缴费不超过 3 个月的，以本人当期

6、医疗保险缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定予以报销。（三）连续参加职工基本医疗保险中断缴费 3 个月以上继续参保的人员，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金，中断缴费期间参保人员发生的住院及门诊特殊 5 疾病费用医疗保险基金不予报销,缴费年限连续计算，补足欠费后恢复基本医疗保险待遇。（四）连 续 参 加 职 工 基 本 医 疗 保 险 一 次 性 按 年 缴 费 的 用 人 单 位 ，在 当 年 6 月 30 日 前 缴 费 的 ，不 视 为 中 断 缴 费 ，待 遇 连 续 计 算 。第八条 用人单位应当按规定自行申报、按时足额缴纳基本医

7、疗保险费，并告知职工缴纳基本医疗保险费的明细情况及报销政策，自觉接受职工监督。第九条 职工医保参保人员应当连续缴纳基本医疗保险费直至退休，达到法定退休年龄并办理退休手续后，其职工医保参保缴费年限需达到下列条件之一，才能享受退休人员的基本医疗保险待遇：（一）黔西南州职工医保启动前已参加工作的，职工医保实际缴费年限累计不少于 10 年。（二）黔 西 南 州 职 工 医 保 启 动 后 到 2016 年 12 月 31 日 前 参 加 工作 并 参 保 缴 费 的 ，职 工 医 保 实 际 缴 费 年 限 累 计 不 少 于 15 年 。（三）2017 年 1 月 1 日以后参加工作并参保缴费的，职

8、工医保实际缴费年限累计不少于 25 年。第十条 职工医保参保人员达到法定退休年龄并办理退休手续后，其参加职工医保实际缴费年限累计未达到上述规定的，可一次性趸缴至规定年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性趸缴的，按趸缴时所执行缴费基数标准的 100%实施趸缴，趸缴后次月享受退休人员基本医疗保险待遇，按照（包括单位和 6 个人部分）缴费费率一次性补足至规定年限，单位部分不划入个人账户，个人部分全部划入个人账户。本办法实施前已享受退休人员基本医疗保险待遇的参保人员，按照原规定执行。第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。（一）职工个人正常缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。个人

9、账户的基金归个人所有，可以结转使用和继承。（二）根据职工年龄不同，从单位缴费中划出一定比例进入职工个人账户，40 周岁以下（不含 40 周岁）的在职职工，划 入 个人 缴 费 基 数 的 1.2%进 入 个 人 账 户 ；40 周 岁 以 上 的 在 职 职 工 ，划 入个 人 缴 费 基 数 的 1.5%进 入 个 人 账 户 ；按 先 缴 费 、后 划 转 的 原 则 ，参保 单 位 及 个 人 未 按 时 足 额 缴 费 的 ，暂 停 划 入 个 人 账 户 。（三）退休人员实际缴费年限累计达到上述规定年限的，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大额医疗救助基金。根据年龄不同（每年以 1 月

10、1 日计算），每月从基金中定额划出一部分进入个人账户：65 周岁以下（不含 65 周岁）65-75 周岁（不含 75 周岁）75 周岁以上（含 75 周岁）60 元 70 元 80 元第十二条 建立大额医疗救助（大病统筹）基金，按单位和个人 （含 退 休 人 员 ）每 月 各 缴 16 元 的 标 准 缴 纳 大 额 医 疗 救 助 基 金 ，在 7 缴 纳 基 本 医 疗 保 险 基 金 时 同 时 缴 纳 大 额 医 疗 救 助 基 金 。随 着 经 济 发展 和 基 金 运 行 状 况 ，单 位 和 个 人 缴 费 标 准 可 作 相 应 调 整 。第三章 医疗保险待遇第十三条 基本医疗

11、保险报销范围严格执行贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录贵州省基本医疗保险诊疗项目贵州省基本医疗保险服务设施项目。基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用，由参保人员全自费。基本医疗保险费用支付范围内的乙类项目，先由参保人员个人自付 10，剩余的 90纳入统筹基金报销范围。第十四条 单位 按 规 定 按 时 足 额 缴 纳 医 疗 保 险 费 后 ，根 据 协议 医 疗 机 构 级 别 ，按 照 对 应 住 院 报 销 比 例 享 受 待 遇 。参 保 人 员 住 院发 生 的 医 疗 费 用 ，扣 除 全 自 费 、乙 类 项 目 个 人 自 付 的 10 部 分 和 起付 标 准

12、以 后 ，剩 余 的 医 疗 费 用 由 医 疗 保 险 统 筹 基 金 按 比 例 报 销 。具体 为 ：项目 乡镇卫生院 一 级 医 院 二 级 医 院 三 级 医 院 州 外 当 地 协 议 医 院住院起付线 100 元 300 元 400 元 600 元 1200 元住院政策报销比例 90% 90% 85% 80% 70%年封顶线 50000 元参保人员在一个年度内多次住院，按对应的医院级别计算起付线，第一次住院，全额支付起付线，第二次及以后住院，支 8 付起付线的 50%。起付线以下和封顶线以上的医疗费用，基本医疗保险基金不予报销。第十五条 建立连续参保缴费与待遇挂钩机制。连续参保缴

13、费的在职职工，基本医疗保险可享受以下优惠待遇：连 续 缴 费 满 5 年 连 续 缴 费 满 10 年 连 续 缴 费 满 15 年 连 续 缴 费 满 20 年 以 上基 本 医 疗保 险 各 段住 院 报 销比 例 提 高标 准3% 4% 5% 6%第十六条 缴纳大额医疗救助基金的参保人员，超过基本医疗保险基金年封顶线以上的医疗费用，扣除全自费、乙类项目个人自付的 10部分和起付标准以后，由大额医疗救助基金按92%的比例报销，年封顶线 30 万元。第十七条 缴纳大额医疗救助基金的参保人员，基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助基金结算待遇后，其中的自付部分根据参保人员工龄按下表中的比例进行二次

14、报销，不设封顶线（统筹基金报销中的起付线金额和全自费费用不在二次报销范围之内）。工龄工 龄 不满 10年工 龄 满 10年 15 年 以 下工 龄 满 15年 20 年 以 下工 龄 满 20年 25 年 以下工 龄 满 25年 30 年 以 下工 龄 满 30年 以 上报销 60% 65% 70% 75% 80% 85% 9 恶性肿瘤、器官移植患者，最低报销比例为 85%。第十八条 门诊特殊疾病为 24 种（见附表）。报销比例为：二级及以下医院起付线 300 元/人 年,三级及州外医院起付线 500元/人年，剩余的医疗费用统筹基金支付 85（不分甲乙类项目，丙类项目不予报销），个人负担 15

15、。第十九条 实施家庭医生签约服务，参保人员签约登记家庭医生，签约服务费中医保基金分担的部分，由基本医疗保险统筹基金支付。第二十条 基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助基金不予支付的费用： (一) 非正常情况或有第三方责任人承担的医药费用1.因违法违规发生的医疗费用；2.因交通事故、医疗事故、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用;3.因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残（精神病除外）、吸毒、戒毒、冒名顶替住院等违反法律法规治疗所发生的医疗费用；4.在国外、港澳台地区发生的医疗费用；5.不予报销的病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵

16、管再通术等）、不孕不育症、性功能障碍、性病等治疗的医疗费。比例 10 （二）药品类型1.药店购药费；2.未列入贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的药品费。（三）未列入贵州省城镇职工基本医疗保险诊疗目录、 贵州省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准费用；协议医疗机构执业登记注册的诊疗项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。1.服务项目类：（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费，电视、电话、空调、电炉、微波炉、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用；（2）病历工本费、疾病证明书费、诊断建议书费等；（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、优质护理费、自请特别护理费等。生活服务费、陪护费、医疗废弃物处置费等；（4）其他特需医疗服务项目。2.非必须检查及非疾病治疗项目类：（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目;（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、 “O”形腿、 “X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、