道德风险与医疗保险风险控制.doc

1、1道德风险与医疗保险风险控制【摘 要】 医疗保险机构在实际的工作过程中可能会面临较多的风险，道德风险就是其中一种，道德风险会导致医疗保险机构的医疗费用不合理快速增长。道德风险产生的最根本的原因是信息不对称，本文主要就道德风险的主要表现形式以及风险控制的方法进行简单的探讨分析。【关键词】 道德风险 医疗保险风险 风险控制 医疗保险机构在实际的工作过程中可能会因为一些原因导致自身收取的保险的费用难以承担对应的医疗费用，从而引起财务风险。医疗保险收取过程中需要经过许多的环节，比如投资增值、保费收取等等，这些过程中有许多的因素都可能会导致医疗风险，近年来，我国城镇居民人均医疗费用持续增加，自城镇职工基

2、本医疗保险制度以来，各地的医疗账户超支额现象十分严重，为社会医疗保险制度埋下了一定的隐患。研究探讨医疗保险中的道德风险及风险控制方法对于社会医疗保险的发展有着重要的现实意义。 一、医疗保险中道德风险概述 道德风险指的是，在市场交易过程中由于一方对另一方行动的观察、监督不够准确导致的风险，道德风险是社会医疗保险行业中十分常见的风险形式，与医疗保险市场的保险机构、被投保人及医疗机构都有着非常密切的关系。实际的运作过程中，被投保人的疾病发生的频率、严重2程度、就医行为以及医疗机构的服务行为等等内容都会影响到社会保险机构最终支付的医疗费用的数额。这几个因素之中被投保人的疾病发生的频率和严重程度具有很强

3、的随机性，并不受被投保人及保险机构的主观控制，而医疗机构的服务行为及被投保人的就医行为则具有很强的主观性，被投保人选择及医疗机构提供的就医服务不同，医疗费用自然也有着很大的差别，医疗费用上升必然会导致被投保人及医疗机构效用增加，但当前我国的保险机构大多没有相应的能力有效的监督这医疗机构及被投保人的行为，此时就会引起道德风险。现阶段医疗保险市场存在着十分明显的信息不对称的问题，保险机构对于被保险人实际的疾病状况以及医疗机构的具体的诊疗过程并不了解，监督工作存在着困难，加剧了道德风险。 实际的工作过程中，道德风险主要表现为两个方面，即医疗机构诱导需求及被保险人过度消费，下文对此进行详细的分析介绍。

4、 （一）医疗机构诱导需求 诱导需求指的是在实际的诊疗过程中，医疗机构利用自身信息的优势以及患者对于各种疾病诊治方法不清晰的问题诱导患者接受过度的医疗服务。诱导需求中，患者的不合理的医疗需求是在医疗机构激发出来的，医疗机构的收入与医疗费用成正相关，再加上医疗服务属于专家服务，具有明显的供方信息垄断性及非同质性，与患者及保险机构相比，医生对于各种疾病的严重程度，不同医疗手段的合理性、医疗服务是否适度等等更加了解，患者及保险机构都缺乏丰富的医疗知识，疾病治疗过程中往往会服从医生的诊疗手段因此，医疗机构具备诱导需求的动机3及能力。 （二）被保险人过度消费 被保险人过度消费指的是患者在投保之后，由于自身

5、承担的医疗费用下降，因此对于医疗服务的需求就会有所上升。被保险人过度消费的主要原因是保险机构与被保险人之间的信息不对称，保险机构只能通过医疗费用单观测到患者的就医行为，并不能够对其整个的就医过程进行分析，因此，难以科学的判断医疗机构的医疗服务是否合理，被保险者自主承担的医疗费用降低之后，为了寻求安心、舒适会选择更高标准的医疗服务，导致医疗费用过度增长，为保险机构带来较大的风险。实际生活中， “一卡多用” 、 “小病大治”都属于典型的过度消费现象。 二、医疗保险中道德风险控制手段 正是由于这种信息的劣势，使得保险机构面临着双重的道德风险，为了有效的控制风险，下文主要从两个方面进行分析讨论。 （一

6、）诱导需求的控制手段 1、建立完善的医疗服务信息系统 有上文可知，诱导需求主要是因为医疗机构具备明显的医疗信息优势，这种信息优势则是由于医疗机构的专业优势及医院信息不透明产生的，现阶段，保险机构对于患者的诊疗过程并不了解，只是一味地根据医院开具的医疗费用单缴纳各项医疗费用，这也是保险机构监督措施难以实施的重要原因。相比于商业保险机构而言，社会医疗保险机构对于医生的诊疗过程了解更加详细，但依然还存在着和信息不够完整以及利用不充分等等问题，就目前来说，社会医疗保险机构在审核患者的药品4费用、检查费用等各项诊疗费用时是从独立的角度出发的，只要各项费用符合基本医保要求即可，但并没有将整体的诊疗过程联系

7、起来，没有对各项诊疗的必要性及合理性进行分析，因此实际的工作过程中，相关部门及单位可以利用现有的计算机信息技术建立完善的医疗服务信息系统，方便保险机构详细全面的了解患者的诊疗过程，从而有效的控制医疗费用。具体来说，该医疗服务信息系统之中应该包括患者的基本情况、各类疾病的症状、诊疗过程中做的检查、使用的药品的数量、名称等等信息，并能够根据这些信息分析统计各项指标。 2、采用预付制偿付方式 一般来说。保险机构在支付医疗费用时主要通过预付制偿付及后付制偿付两种偿付方式，其中预付制偿付方式指的是，保险机构在医疗服务发生之前，按照相关的标准向医疗机构支付一定数额的医疗费用，后付制偿付指的是医疗服务完成之

8、后，被保险人将实际的费用额提交给保险机构，然后由其向医疗机构支付医疗费用。后付制偿付制度之下，医疗机构收到的医疗费用与自身的收入正相关，且不需要承担费用风险，这种制度下，他们会鼓励诱导需求行为，增加保险机构的风险。预付制偿付方式下则能够较好的遏制诱导需求行为，从而控制医疗费用，但这种制度之下很容易出现医疗服务质量降低的情况，比如服务量减少等等。因此为了在保证医疗服务质量的基础上控制费用，保险机构在实行预付制偿付制度的同时可以通过签订相关的合约对医疗机构需要履行的职责范围、相应的诊疗规程等等进行明确，规范管理。 常见的预付制偿付方式主要有按病种偿付、总额预算以及按人头偿5付三种形式，其中按病种偿

9、付指的是按照相关的诊疗手法将各种疾病划分为若干个组，按照疾病的严重程度将每组的不同种类的疾病划分为许多个级别，每一个级别的疾病制定一定的费用标准，保险机构按照患者疾病的组别及级别支付医疗费用。这种支付方法之下必须保证病种分类的详细科学，且实际的诊疗过程中，容易引起新的诱导需求。总额预算指的是保险机构按照相关的合约确定某一段时期比如一年的偿付总额，然后整体支付医疗费用，这种支付手段之下，保险机构在固定时间段内偿付的费用与患者实际的诊疗费用无关，保险机构承担的风险较小，风险控制的力度最大。按人头偿付指的是每一个服务对象的医疗偿付费用固定，实际的费用支付过程中按照接受医疗服务的人数的多少进行计算，这

10、种投保方式适合于服务提供者与投保人之间关系比较固定时使用，即以合约为准，服务提供者为投保人提供诊疗过程中所发生的所有的费用，这种支付制度之下，保险机构按照服务对象的平均费用进行支付，医疗机构需要承担一定的超额损失，虽然保险机构面临的道德风险有所降低，但一些身体健康水平较弱的投保人会排斥这种投保方式，带来新的风险。目前，我国的医疗机构大多缺乏全科医生，对于各种病症的诊断分类也不够科学合理，医疗数据信息不足，因此总体而言，总额预算支付的方式比较符合现阶段的国情。 （二）过度消费的控制方法 为了有效地控制过度消费，保险机构可以通过签订合约建立一定的费用分担机制，常见的费用分担形式有保单限额、共保比例

11、和设置免赔额三种，其中保单限额顾名思义就是限额以下的费用由保险机构支付，6超过限额则由患者自行支付；共保比例与保单限额的方法基本一致，指的是保险机构承担一定比例的医疗费用，其余部分由患者自行支付；免赔额与保单限额正好相反，某一确定数额以上的费用由保险机构进行支付，低于该数额则由患者自己支付。总体而言，这三种方法实际上都是提高患者自行支付的比例，从而抑制过度消费的情况，具体的使用过程中，作为了更好控制过度消费将三种分担机制结合起来效果较好。 结束语 社会医疗保险制度对于国家的稳定、百姓的生活十分重要，但由于医疗保险行业面临的较大的风险严重限制了保险行业的发展，本文主要就医疗保险中道德风险出现的原因进行了的分析概述，重点探讨了如何有效的控制道德风险，仅为相关行业的风险控制工作提供简单的参考。 【参考文献】 1 赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避 J .财贸经济.2015（02）. 2 张芳.我国现行城镇居民基本医疗保险制度中的道德风险及其控制对策研究D.武汉科技大学.2015. 3 史文璧，黄丞.道德风险与医疗保险风险控制J.经济问题探索.2014（02）. 4 王建.社会医疗保险中的道德风险及其规避研究D.天津大学.2014.