法医临床鉴定中病历资料审查方法初探.doc

1、1法医临床鉴定中病历资料审查方法初探摘 要 近些年来在一些法医鉴定书的文证审查及鉴定结果中普遍存在着以下情况诸如鉴定结果过早与鉴定结果不准确等问题，上述这些问题严重影响着被鉴定人员的身体健康和相关被鉴定人员群体对于以法医为代表的鉴定医学的信任度，并且对于相关从事鉴定工作的鉴定机构的声誉也会造成较为严重的影响。另一方面需要指出，作为法医临床鉴定的重要资料，临床病例资料的书写具有非常重大的意义。本文从病历资料的书写规范、有逻辑的编写内容、考证疾病与损伤的关系以及记录的各项信息是否符合被鉴定人员的实际情况的方面进行了相关的仔细阐述，并针对相关的问题进行深入的探讨研究，同时针对法医学鉴定过程中病历资料

2、所起的作用和需要注意的几个重大问题进行了较为简要地阐述与分析，希望能为广大法医鉴定工作从业者提供一些积极的建议与指导。 关键词 法医 临床鉴定 病历资料 审查方法 作者简介：耿楠，天津市津实司法鉴定中心。 中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/ki.1009-0592.2016.06.117 一、前言 作为司法鉴定的重要内容之一，法医临床鉴定的主要工作是解决司法实践中与活体有关的法医学鉴定的内容。病历资料是法医临床司法鉴定的重要内容与依据，对于鉴定意见的确立与司法鉴定事业的发展都有2着不可忽视的作用。为此，本文针对法医临床鉴定中病历资料的审查部分进行了详细的介绍，希望

3、能够为促进法医学鉴定工作的完成贡献一份力量。 二、病历资料在法医鉴定中的作用 法医鉴定中涉及的各项内容，比如人体损伤、交通事故、医疗纠纷等等，都与病历资料有着千丝万缕的联系。法医只有依照医院给出的原始病历资料，才能准确的了解被鉴定人员的损伤与伤残程度，给出科学、客观的鉴定意见。但是医院的医生与法医鉴定中的医师即使面对同样一份病历资料，还会因为侧重点与出发点的不同而造成理解内容有所偏差，前者比较侧重于被鉴定人员损伤的诊断与治疗的康复，而后者更加注重损伤对于人体机能和心理健康的影响。所以法医在参阅病历资料时，要正确的认识病历资料在鉴定中的作用。 （一）临床医生要正确的认识被鉴定人员的心理需求 临床

4、医生需要患者实事求是的讲述自己的病情后，对于被鉴定人员的情况做出正确的诊断和治疗。但是当被鉴定人员陷入一场医疗纠纷时，由于被鉴定人员存在一种“赔偿获益心理” ，在陈述病情的时候，常常会夸大自己的病情，导致医生不能正确的填写病历资料。所以法医在查看病例时，也要根据被鉴定人员本身的实际情况进行诊断治疗，最终做出精确的鉴定结论。 （二）了解临床医生与法医工作者的诊断角度差异 临床医生与法医的诊断目的不同，临床医生主要是针对被鉴定人员的情况进行治疗以达到治愈的目的，因而在诊断上就比较粗糙，尤其是3在一些复杂的病历上，常常会发生凭借主观猜想进行诊断的情况，在依据的情况下，还会在疾病的后面加上问号。在法医

5、诊断的时候就不会有这样的事情发生，他们诊断要求有明确的依据，绝对不能凭借猜想办事，尤其是在鉴定的时候，需要对病历资料做出“是”或者“不是”的准确回答。例如，被鉴定人员因损伤而失血，在临床上就会做出“失血性休克”的诊断；法医除了考虑被鉴定人员的失血量之外，还会考虑被鉴定人员出血的原因与速度等各种因素，后者更加具有决定性，直接影响身体失血代偿能力。所以法医比临床医生更有必要阅读被鉴定人员病史资料，主要关注点为脉搏血压以及呼吸频率、肢体末梢循环等体征，对患者的失血情况进行综合评估，并进行失血性休克程度判定。另外的诸如脑外伤导致的意外昏迷、胸部受创导致的呼吸困难等问题都表现出与主观因素的联系，因此在被

6、鉴定人员病历资料审查的同时根据病例中被鉴定人员的自述以及脉搏血压、呼吸、精神状况等对被鉴定人员具体情况具体判断其呼吸困难以及昏迷等的程度。综上所述，法医在进行相关鉴定时候应在全面的分析掌握被鉴定人员病历的同时结合科学的分析方法深入分析相关的检验并进行最终的综合评定。 （三）法医对病历书写的相关要求规范 一般的，相较于法医，临床医生在书写相关病历时需要重点关注相关损伤的病情变化以及相关对于损伤的治疗情况，而法医在进行相关病历记录书写时主要的关注点为对于损伤的形态、损伤的部位等的详实具体的记录。另一方面，相较于临床医生记录损伤的长度面积只用估计数字，法医不仅需要记录损伤的部位以及形态特征，还需要判

7、断出损伤程4度并且较为准确的通过上述病历记录推断出致伤物，需要指出的是临床病例记录并不能够为法医工作提供充分条件，法医在相关损伤鉴定时还需要借助相关理论经验分析，在病历资料审查中做出较为准确的鉴定。 三、病历资料的审查方法简析 我们知道法医临床鉴定作为刑事案件中的关键部分，在相关刑事诉讼活动中扮演着举足轻重的角色，而作为上述问题中的重要依据，临床病历资料显得至关重要，因此临床病历资料的准确在法医鉴定工作中具有积极的作用，通过上文对于病历资料在法医鉴定中的作用的简析，本章主要介绍相关病历资料审查方法与相关涉及的方面。 （一）有效的审查病历资料的书写 病例的书写应该秉持客观切实、公正准确的态度，正

8、常反映出被鉴定人员的生病情况。随着我国病历书写的相关国家规范的颁布与实施，我国病历书写的相关基本标准依据逐渐规范化，特别是被鉴定人员病例的书写要在医师的遵嘱指导下进行，实习医师的病历书写更是需要得到符合执业医师资格的相关医院医师进行审核以及认证，在相关完成的过程中要保持病历书面整体的整洁，不能有胡乱涂改之类的痕迹，更加不能使用各种涂改工具进行掩盖修饰笔记资料，一般的病历书写都可以参照固定格式规范。另一方面，病历书写主要包括的复印资料有被鉴定人员的住院患者记录、检查鉴定报告、出院记录等，同时在这些病历复印件上也要加盖医院公章以表明日期以及相关负责人。当一旦发现病历资料字迹、内容等有涂改删除等情况

9、，要在病历资料审查的过程同时立即向相关负责人提出审核申请以审核复印件及其原件是否一致，而当出现5复印件格式不符合相关规定规范时，要首先考虑医院病历存在不同格式或者更新病历格式的情况，对这类原因进行排查之后就考虑是否为伪造以及涂改等原因，并对病历资料进行严格审查。 （二）有效的审查编写病历资料编写逻辑及相关内容 病历资料的审查就是审查一份较为完整的信息报告，报告中记录有详细的名称单位以及病历信息，因此在相关审查过程中要针对其病历资料的逻辑性进行切实的审核，以期避免病历资料内容出现逻辑性错误以及漏洞，从而造成病历资料理解歧义最终影响法医临床鉴定工作。另一方面，若出现下述问题诸如伤情演变与病理特点、

10、生理变化规律的关系、诊断结果与患者病情状况的关系、患者在不同医院进行相关治疗之后的诊断资料的一致性等，一定要做好较为严格的病历资料审查工作，同时办案单位人员要对相关病历资料记录人、负责人进行相关资料的综合考察，在必要情况下办案单位人员可进行复查取证工作，以保证病例材料的真实、完整、客观。需要特别指出的是在相关实际审查工作中相关审查鉴定人员可直接询问被鉴定人员从而判断相关病历资料的真实性，另外也要对患者的受伤情况、用药情况进行准确的核对已确定相关病历资料审查的准确无误。 （三）有效的审查考证疾病与损伤的关系 在鉴定相关病历资料过程中要对患者的之前受过的伤损以及受伤疾病进行合理详细的了解，通过对可

11、能疾病以及相关病因的分析推理，较为准确的判断病人的损伤情况是否是在原来伤病的基础上加重还是产生了新的病损，在确定上述问题状况的同时得到一个对于原来伤病的程度6影响的评估。务必要根据被鉴定人员的病情具体状况以及相关病例病理之间的关系准确判断出被鉴定人员或者说患者的发病原因、机制以及相关发病规律，从而对患者之后的疾病预防控制做好充分的防备预案。 （四）审查录入的各项信息是否符合被鉴定人员的实际情况 在相关病历资料审查过程中，鉴定人员要对被鉴定人员的各项基本信息要进行准确无二的核实，同时要准确确定被审查人员的身份的准确性，不能出现被审查人员与被鉴定目标人员不一致的严重错误情况，因此要对患者的病历资料

12、中相关个人基本信息、各项检查资料中的基本信息情况进行准确地核实校对，同时结合患者病历资料对被鉴定人基本信息核对，从而确保准确无误。作为审核的一种有效手段，通过审查实际检验与病历资料的一直与否可直接鉴别被鉴定人员病历资料的真实或者伪造情况。 在法医鉴定病历资料的过程中，作为一种常见情况，被鉴定人员往往会利用假身份以及假的病历资料进行资料审查，由于在此种情况下，即使将要审核的病历资料与被鉴定人员病情实际情况、基本信息相符，但是可能由于被鉴定人员在患病情况下假借他人名义就诊，医院方面就没有办法进行病历资料的核查，虽然被鉴定人员与病历资料中描述的情况相符，且被鉴定人员损伤情况一致，但唯一的关键点就在被

13、鉴定人员提供的为病历资料与实际的相关基本信息的不一致性，法医在鉴定取证的工作中要特别注意好对于上文描述的情况的监督管控。另外一方面，鉴定意见主要涉及当事人双方的切身利益关系，因此要求法医在临床医学的鉴定中为了得到较为科学合理的鉴定意见要避免降低诉讼成本、收7集虚假信息以达到将职业风险以及错误率的最大降低，在实际的审查过程中法医要仔细对待每一个病历资料以及、个人情况信息等以确保病历资料的真实有效。 四、结语 在法医临床鉴定病历资料以及相关审查过程中，需要注意的地方还有很多，必须对每一个具体的注意事项进行认真合理的分析与探讨，另一方面也为了避免在法医鉴定审查过程中的错误事件的发生，这就要求法医在进

14、行相关病历资料审查过程中认真做好对于每位病例的审查，尤其是在校对相关病历信息资料以及被鉴定人员的基本信息资料的时候要秉持认真仔细的态度，从而最有效率的确保法医鉴定工作的有序高效进行。 参考文献： 1王代鑫.浅谈法医临床鉴定中病历资料审查方法.中国医药指南.2015（15）. 2董娟、刘子龙、付佳旗.358 例医疗纠纷法医临床学鉴定分析.中国法医学杂志.2014（5）. 3向蓉、高生发.法医临床鉴定中病历资料审查方法探析.中国公共安全（学术版）.2013（4）. 4郭建军、徐江、梁正.从法医损伤鉴定看临床医学资料存在的缺陷.山西医药杂志（下半月版）.2013（16）. 5颜士芹、史晓真.胸部损伤法医学鉴定 1 例探讨.中国法医学杂志.2012（z1）. 86孙忠国、张帅、武志伟.法医临床学鉴定对不客观病历诊断的否定对策.中国法医学杂志.2012（z1）. 7周姝、王萌、夏文涛.锐器创致肺破裂损伤程度鉴定 1 例.中国法医学杂志.2015（6）.