中医内科学心悸.ppt

1、心系病证第一节 心 悸,概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语,厦门中医院 心内科,一、定义,指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 轻者惊悸 重者怔忡，可呈持续性,【概 述】,二、文献摘要,1、病名： 内经无心悸或惊悸、怔忡之病名。 心悸之病名首见于汉张仲景金匮要略和伤寒论，称之“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”。,【概 述】,2病因： 内经虽无病名，但已认识到心悸的病因。如素问平人气象论：“左乳下，其动应衣，宗气泄也”。 素问举痛论：“惊则心无所依，神无所归，虑无所

2、定，故气乱矣”。素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。 金匮要略和伤寒论则认为其病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。 丹溪心法认为心悸的发病应责之虚与痰。 景岳全书认为怔忡由阴虚劳损所致。 医林改错重视瘀血内阻所致的心悸怔忡。,3治疗： 金贵要略提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。 丹溪心法：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”。医林改错：从瘀血论治，方用血府逐瘀汤。,三、范围,【概 述】,各种原因所致之心律失常：早搏，房颤，室颤，房室传导阻滞及预激综合征等心功能不全心肌炎心脏神经官能症,以心悸为主要临床表现,一、病因,

3、l体虚劳倦2七情所伤3感受外邪4药食不当,【病因病机】,病因,禀赋不足，素质虚弱,或久病伤正，耗损心之气阴；或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调， 心神失养，心悸 。,【概 述】,1、体虚劳倦,2、七情所伤,平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯心神，心神动摇，不能自主而心悸；或长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸；或大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动憾心神而心悸。,风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅，心悸；或风、湿、热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，引起心

4、悸； 温病、瘟毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内绕心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等，伴见心悸。,3、感受外邪,4、药食不当,嗜食肥甘厚味、煎炸炙博， 蕴热化火生痰，痰火上扰心神，心悸 ；或药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸；或补液过多、过快。,二、病机,病位及涉及脏腑病理因素病机关键病性及转归,【病因病机】,病位主要在心，涉及肝、脾、肾、肺,痰,火,瘀,虚,可见实证、虚证、虚实夹杂证,气血阴阳亏虚心失所养， 邪扰心神心神不宁,一、诊断依据,【诊查要点 】,觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主。胸闷不

5、舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥 。情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。 数、疾、促、结、代、沉、迟等。,1主证：,2兼证：,3诱因：,4脉象：,鉴别诊断：1、惊悸与怔忡,2心悸与奔豚,相同点奔豚发作时，也有心胸躁动不安,奔豚上下冲逆，发自少腹 心悸心中剧烈跳动，发自于心,不同点,三、 相关检查,【诊查要点 】,心电图：是检测心律失常有效、可靠、方便的手 段，它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断房室传导

6、阻滞，房扑与房颤，心扑与心颤动及病态窦房结综合征等。小时动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。其它检查：测血压、线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。,1辨虚实 虚气血阴阳亏虚； 实痰饮、瘀血、火邪上扰 2辩病位 病位在心，但也可导致其它脏腑功能失 调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或 间接影响到心,一、辨证要点,【辨证论治 】,3辨脉象变化（1）脉率快速型心悸：一息六至数脉；一息七至疾脉；一息八至极脉；一息九至脱脉；一息十至以上浮合脉。（2）脉率过缓型心悸：一息四至缓脉；一息三至迟脉；一息二至损脉；一息一至败脉；二息一至

7、奇精脉（3）脉率不整型心悸：促脉数时一止，止无定数；结脉缓时一止，止无定数；代脉脉来更代，几至一止，止有定数。,一、辨证要点,【辨证论治 】,二、 治疗原则,【辨证论治 】,虚证补气、养血、滋阴、温阳养心安神实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神虚实错杂扶正祛邪兼顾 注意事项：急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚,三、 证治分类,（一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证 （三）、阴虚火旺证 （四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证 （六）、瘀阻心脉证 （七）、痰

8、火扰心证,【辨证论治 】,1、心虚胆怯证,主证： 兼证：舌脉： 病机概要：治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响,坐卧不安，食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安,镇惊定志，养心安神,安神定志丸加减,【辨证论治 】,心虚胆怯证 常用药及加减：,常 用 药： 龙齿、琥珀镇静安神 酸枣仁、远志、茯神养心安神； 人参、茯苓、山药益气壮胆； 天冬、生地黄、熟地黄滋阴养血 ； 五味子收敛心气 肉桂（少许）鼓舞气血生长加 减： 兼心阳不振肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足阿胶、首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁柴胡、郁金、合欢皮

9、、绿萼梅；气虚夹湿加泽泻，重用术、苓；气虚夹瘀丹参、桃仁、红花、川芎；自汗麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅,2、心血不足证,主证： 兼证：舌脉： 病机概要：治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，,腹胀便溏，头晕目眩，失眠健忘,舌淡红，脉细弱,心血亏耗，心失所养，心神不宁,补血养心，益气安神,归脾汤加减,【辨证论治 】,心血不足证 常用药及加减：,常 用 药： 人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾 当归、熟地、龙眼肉补养心血； 人参、茯苓、山药益气壮胆； 茯神、远志、酸枣仁宁心安神 ； 木香理气醒脾，使补而不滞加 减： 兼阳虚（汗出肢冷）加附子、煅龙牡、浮小麦、

10、山萸肉；兼阴虚加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金；失眠多梦加合欢皮、夜交藤、莲子心；热病后期损及心阴合生脉散,3、阴虚火旺证,主证： 兼证：舌脉： 病机概要：治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急躁易怒，耳鸣腰酸。,头晕目眩，耳鸣、口燥咽干,舌红少津，苔少或无，脉细数,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神,滋阴降火，养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸,【辨证论治 】,阴虚火旺证 常用药及加减：,常 用 药： 生地、玄参、天冬、麦冬滋阴清热； 当归、丹参补血养心；人参、茯苓益气补血； 朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志安神定志； 五味子敛

11、心气；桔梗载药上浮； 朱砂重镇安神，清心；黄连清心火，除烦热； 当归、生地补血养阴加 减： 肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸加知母、黄柏、龟板、熟地 阴虚兼瘀热赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金,4、心阳不振证,主证： 兼证：舌脉： 病机概要：治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸不安，胸闷气短，形寒肢冷，,动则尤甚，面色苍白,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力,心阳虚衰，无以温养心神,温补心阳，安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤,【辨证论治 】,心阳不振证 常用药及加减：,常 用 药： 桂枝、附子温补心阳；人参、黄芪益气助阳； 麦冬、枸杞子滋阴（阳得阴助则生化无穷）； 炙甘草益气养心；龙骨、牡蛎重镇安

12、神定悸加 减： 形寒肢冷重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒） 大汗出黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤 水饮内停葶苈子、五加皮、车前子、泽泻 夹淤血桃仁、红花、赤勺、川芎 阴伤麦冬、玉竹、枸杞子、五味子 心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）炙麻黄、补骨脂 及细辛,5、水饮凌心证,主证： 兼证：舌脉： 病机概要：治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷,恶心呕吐，流涎，,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神,振奋心阳，化气行水，宁心安神,苓桂术甘汤加减,【辨证论治 】,阴虚火旺证 常用药及加减

13、：,常 用 药： 茯苓、猪苓、泽泻、车前子淡渗利水； 桂枝、炙甘草通阳化气； 人参、白术、黄芪健脾益气助阳； 远志、茯神、酸枣仁养心安神加 减： 恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜 肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷杏仁、前胡、桔梗 葶苈子、五加皮、防己 兼淤血当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草 肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不能平 卧，尿少浮肿）用真武汤加猪苓、泽泻、五加皮,6、瘀阻心脉证,主证：兼证：舌脉： 病机概要：治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心悸不安，心痛时作，痛如针刺， 唇甲青紫,舌质紫黯，或有瘀斑，脉涩，或结或代,血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养,活血化瘀，理气通络

14、,桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤,【辨证论治 】,胸闷不舒,瘀阻心脉证 常用药及加减：,常 用 药： 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎活血化瘀； 桃仁香附、延胡索、青皮行气和血，通脉止痛； 红花煎 当归、生地养血滋阴； 桂枝、甘草以通心阳； 龙骨、牡蛎重镇安神琥珀粉、磁石加 减： 因虚致瘀气虚黄芪、党参、黄精 血虚何首乌、枸杞子、熟地黄 阴虚麦冬、玉竹、女贞子 阳虚附子、肉桂、淫羊藿 络脉痹阻，胸部窒闷沉香、檀香、降香 胸痛甚乳香、没药、蒲黄、五灵脂、三七粉 夹痰浊（胸满闷痛，苔浊腻）栝楼、薤白、半夏、陈皮,7、痰火扰心证,主证： 兼证：舌脉： 病机概要：治 法： 代 表 方： 常用药及加减：,心

15、悸时发时止，胸闷烦躁，口干口苦，受惊易作，大便秘结，小便短赤,受惊易作，失眠多梦，,舌红，苔黄腻，脉弦滑,痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安,清热化痰，宁心安神,黄连温胆汤加减,【辨证论治 】,痰火扰心证 常用药及加减,常 用 药： 黄连、山栀苦寒泻火，清心除烦； 竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮清化痰热 和胃降逆； 生姜、枳实下气行痰； 远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎宁心安神加 减： 痰热互结，大便秘结大黄 火郁伤阴天麦冬、玉竹、天花粉、生地黄 兼脾虚党参、白术、谷麦芽、砂仁,1调情志 2节饮食3慎起居 4长期治疗,【预防调护 】,预防与调护,结 语,临床特征：病 因：病 机：病 位：病 性：治 则：,【结语 】,自觉心搏异常，不能自主,体虚劳倦、七情所伤、感受外邪、药食不当,气血阴阳亏虚或邪扰心神,主要在心，涉及肝、脾、肺、肾。,有虚有实。实证痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行 不畅虚证气、血、阴、阳亏损，心失滋养,实证祛痰、化饮、清火、行瘀； 虚证补气、养血、滋阴、温阳。,谢谢！,