腰腿痛诊断程式修改.ppt

1、颈腰背痛临床诊断程式探讨,解放军总医院,外科腰痛 内科腰痛 妇科腰痛 器质性腰痛、功能性腰痛 、症状性腰痛 “神经痛”（枕大 颈后 臀上皮 臂丛 坐骨神经痛） “损伤”（肌肉、筋膜、韧带、脂肪垫损伤） “炎”（腱鞘、滑囊、肌腱、筋膜、皮神经炎） “综合征”“卡压征”骨组织机械性压迫致痛学说主导地位,颈腰背痛临床诊断程式探讨,腰腿痛,正确分类与诊断 选择正确治疗,人体软组织无菌性炎症致痛学说 主导颈腰背痛诊断与治疗新模式,腰腿痛,颈腰背痛临床诊断程式探讨,分清种类,腰腿痛,椎管内病变 椎管外软组织损害,颈腰背痛临床诊断程式探讨,腰椎管内病变运动痛 腹压增高痛甚晨起痛轻上下肢放射痛 远端感觉缺失

2、负重痛明显 发作频繁间歇期短 难以缓解肿瘤多见进行性加重 可伴有马尾神经或脊髓损害,腰椎管外软组织损害静息痛腹压增高痛无变化晨起痛重上下肢牵涉痛 感觉多无缺失负重痛影响小短期发作自限性易缓解肿瘤罕见不伴有,病史特点,腰腿痛,理学检查,一、腰脊柱屈伸试验 检查方法 俯卧位，腰3-骶1深层肌压痛点，腰超伸展位压痛测定、腰前屈位压痛测定（腰臀腿痛增减、有无）临床意义 腰前屈位使超伸展位深压痛及下肢痛麻消失为（+）腰前屈位使超伸展位腰腿麻痛轻度减轻为（） 腰前屈位使原有腰腿麻痛加剧/无改变为阴性（-）,腰腿痛,腰脊柱屈伸试验,二、腰脊柱侧弯试验,检查方法 站立位 双臂下垂 足跟靠拢 检查者站于患者后方

3、 一手扶患侧骨盆 另一手按健侧肩外部 骨盆制动 把健侧肩部推向患侧(腰椎弯向患侧)询问痛麻症状 把患侧肩部推向健侧(腰椎弯向健侧)询问痛麻症状,腰腿痛,理学检查,理学检查,临床意义腰椎弯向患侧有腰臀及下肢痛麻 弯向健侧腰臀及 下肢痛麻消失为试验阳性（+）椎管内病变腰椎弯向患侧无腰臀及下肢痛麻 弯向健侧腰臀及 下肢痛麻加重为试验阴性（-）椎管外软组织损害腰椎弯向健侧或患侧均引出腰臀及下肢痛麻（） 椎管内外混合型病变,腰腿痛,三、胫神经弹拨试验,检查方法俯卧位 屈膝90检查者一手提起患侧踝部 一手拇指指腹按压腘窝正中 适度弹拨胫神经干 引发小腿后侧痛麻为试验阳性临床意义本试验阳性若腰脊柱屈伸试验阳

4、性 椎管内病变 本试验阳性若腰脊柱屈伸试验阴性 臀部软组织损害,腰腿痛,理 学 检 查,影像学检查,腰椎管内病变X线平片表现椎间盘变窄、椎体后缘磨角、增生变尖、关节面硬化、后纵韧带钙化、假性滑移、间盘吸收椎体间序列变化（曲线） 腰椎凸向病侧、前凸变直多见CT/MRI椎间盘突出、脱出、椎管狭窄、黄韧带肥厚、椎管内肿瘤、椎体滑移、血管畸形,腰椎管外软组织损害X线平片表现椎间盘退行性变 与临床疼痛症象不符椎体间序列（曲线）变化 腰椎凸向健侧、过度前凸多见CT /MRI椎间盘膨出、突出，小关节肥大增生,腰腿痛,肌电图检查,腰椎管内病变：神经源性损害胫前肌（L.45）腓骨长肌（L.5S.1）有纤颤电位

5、正向电位动作电位减少 波幅波宽不变 骶棘肌（L.5S.1）有纤颤电位脊髓病变失神经支配的自发电位增加 动作电位减少 波幅高 波宽大 神经传导速度正常,腰椎管外软组织损害失神经支配自发电位极少骶棘肌（L.5S.1） 无纤颤电位,腰腿痛,腰椎管内病变肌病 骶棘肌的运动电位平均时限缩短 无失神经支配的异常波形 动作电位不减少 波幅低 波宽窄 神经传导速度正常神经根炎性刺激 单纯动作电位平均时限缩短,腰椎管外软组织损害失神经支配自发电位极少骶棘肌（L.5S.1） 无纤颤电位,肌电图检查,腰椎屈伸功能,腰部前屈 屈髋 50% 腰椎 50%L.5S.1 75% L.25 25% 弯腰 负重 坐姿,腰部后伸

6、 L.25 80% L.5S.1 20% 伸腰 直立行走,腰腿痛,确定病变部位,确定病变部位 颈椎节段,颈椎功能性节段临床划分 上颈段C.1-3 头颈旋转 后伸 中颈段C.3-5 颈后伸 旋转 下颈段C.5-T.1 颈前屈 旋转 侧屈 排除颈椎管内病变的功能状态下 颈椎功能活动反映节段性变化,确定颈椎节段性损害部位,颈椎节段性损害及功能受限 1.颈部前屈受限 颈椎中下颈段 肌挛缩 颈部后伸受限 颈椎中上颈段 肌挛缩 2 颈部旋转受限 同侧严重受限 上颈段 同侧受限 中颈段 对侧受限 下颈段,颈椎功能活动与肌肉之间联系,前屈 肩胛提肌 前中斜角肌 颈长肌 后伸 斜方肌 胸锁乳突肌 头夹肌 头半棘

7、肌 旋转 胸锁乳突肌 斜方肌 前斜角肌（对侧） 头夹肌 枕下肌（同侧） 侧屈 前中后斜角肌 斜方肌,腰脊柱压痛部位,棘突间同时棘突旁压痛 椎板间压痛及下肢放射痛 提示椎间盘中央偏侧型突出棘突间压痛 提示椎间盘中央型突出棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛 提示侧旁型突出 压痛部位区分节段损害 棘突叩击痛 提示椎管内占位病变,腰腿痛,神经定位体征,临床所见坐骨神经痛与小腿痛觉过敏或减退 椎管内外损害两者共有体征 前提是分清腰椎管内外两种病变,腰背部感觉神经分布 主要为脊神经后支支配 椎管内感觉纤维分布 其后支发出窦椎神经支配 下肢 脊神经前支组成神经丛发出感觉支支配,腰腿痛,肌力减弱,不同部位肌力减弱反

8、应神经受累节段 斜方肌肌力 副神经 C.3-4 前支 三角肌肌力 C.5-6 (上臂外展 ) 肱二头肌肌力 C.5-6 (前臂屈曲 外旋) 肱三头肌肌力 C.7 C5-6（前臂伸展） 屈腕肌肌力 C.6-7(桡侧） C.8-T.1（尺侧） 伸腕肌肌力 C.6-7(桡侧) C.6-8 （尺侧） 拇指对掌肌力 C.8-T.1,股四头肌肌力 L.24节段性受累（伸膝） 胫前肌肌力 L.4节段受累（足背伸） 伸拇长肌肌力 L.5节段受累（拇背伸） 屈趾肌肌力 S.1节段受累（足趾跖屈） 不能完成单足前掌支撑躯体动作（锦鸡站立） 加上足外侧感觉减退提示S.1神经节段受累,肌力减弱,肌力减弱 萎缩也是椎管

9、内外病变共有体征,腰腿痛,腱反射具准确的定位价值,肱二头肌腱反射 反映 C.5-6 病变肱三头肌腱反射 反映 C.6-7 病变桡骨膜反射 反映 C.5-7 病变 膝腱反射 反映 L.34 病变跟腱反射 反映 S.12 病变Hoffmann Babinski征 颈胸椎 椎体束征象 多为脊髓损害性病变,腰腿痛,L.2神经传入分枝沿椎体后缘向下直达L.5平面 屈膝伸髋 牵伸 L.2神经背根及其下行支 当其受到刺激时可诱发下腰痛L.45神经之间存在交通支（变异） 俯卧位屈膝伸髋时牵伸L.4神经背根及其交通支 L.5神经根受刺激（L.45椎间盘突出） 试验阳性,俯卧位屈膝伸髋试验,腰腿痛,颈肩背部和上肢

10、压痛点,1. 枕骨上项线 斜方肌 枕下肌 2. 枕骨下项线 头夹肌（肌止）头半棘肌 3. C.2棘突旁外上处 寰枢侧方关节 4. 乳突后下部 胸锁乳突肌 5. C.3-T.6棘突 头夹肌（肌起） 6. C.3-6横突前结节 前斜角肌 7. C. 2-6横突 中斜角肌 8. 肩胛骨内角 肩胛提肌,颈肩背部和上肢压痛点,9 .肩胛骨岗上 斜方肌 冈上肌 10. 肩胛骨岗下窝 冈下肌 11. 肩胛骨脊柱缘 大小菱形肌 12. 肩胛骨腋窝缘及下角 大小园肌 13. 肩胛骨喙突 肱二头肌短头 胸小肌 14. 肱骨结节间沟 肱二头肌长头腱鞘 15. 肱骨大结节 肩肌腱袖 16. 锁骨内侧端 胸锁乳突肌（肌

11、起）,颈肩背部和上肢压痛点,17. 第一肋骨肌结节 前中斜角肌 18. 胸脊柱棘突 棘上棘间韧带 19. 胸脊柱椎板小关节 胸背伸肌群 20. 胸脊柱横突 肋横突关节 21. 肱骨外上髁 伸指总肌腱 22. 肱骨内上髁 屈指总肌腱 23. 腕管 腕横韧带 正中神经 24. 桡骨茎突 伸拇短肌腱 外展拇长肌腱,腰臀部和下肢压痛点,棘突间、棘突旁、骶中嵴 棘上、棘间韧带髂后上棘内缘及髂嵴后1/3 骶棘肌耻骨联合上缘 腹直肌与棱锥肌髂嵴 腰方肌、腹外、内斜肌胸腰椎椎板及小关节突 棘肌、多裂肌、小关节囊腰椎横突与第12肋骨下缘 腰方肌及腰背筋膜髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆 臀大肌骶髂关节 长短韧带

12、、关节囊,腰腿痛,腰臀部和下肢压痛点,髂骨翼及坐骨大孔内上缘、 股骨转子间窝 臀中小肌髂前上棘后方及股外侧 阔筋膜张肌、髂胫束11.坐骨结节外侧 股方肌12.坐骨结节上内侧 骶结节韧带13.股骨大转子尖部 梨状肌14.股骨小转子肌附着处 髂腰肌15.耻骨上下支肌附着处 股内收肌群16.髂骨翼部 臀上皮神经,腰腿痛,17.梨状肌下出口处 坐骨神经18.梨状肌上出口处 臀上神经19.梨状肌下出口处 臀下神经20.腘窝正中处 胫神经21.膑骨下端粗糙面 膑下脂肪垫22.内踝下方 胫后肌腱及腱鞘23.外踝下方 腓骨长 短肌腱及腱鞘 24.跗骨窦 伸趾短肌、脂肪垫25.跟骨棘 跖筋膜、跖长韧带,腰腿痛,

13、腰臀部和下肢压痛点,牵 涉 痛窦椎神经 脊神经后支 分布支配区域（椎间盘内 关节囊 软组织损害） 产生相似于脊神经根受累症象 下肢放散痛 径路模糊 不超过膝部,牵 涉 痛 1.颈椎棘突旁深层肌筋膜粘连 变性 挛缩 枕后痛 头顶痛 颈背痛 颈肩痛 咽部异物感 声音嘶哑 舌麻 2.前中斜角肌横突肌起附着区变性 挛缩 颈肩臂痛 手指麻木僵硬 上肢发凉 咽部疼痛 3.前中斜角肌肌止附着区变性 挛缩 颈肩臂痛 前胸痛 腋下痛 手指麻凉,牵 涉 痛 4.肩胛提肌肌止 肩胛内上角附着区变性 挛缩 枕后痛 肩臂痛 前胸痛 肩胛背痛 5.斜方肌上项线肌起附着区变性挛缩 头顶痛 前额痛 眼球胀痛 头晕 6.头夹肌

14、头半棘肌下项线肌止附着区变性挛缩 颞侧痛 偏头痛 眼眶痛 外耳痛 头晕 鼻塞 7.胸锁乳突肌乳突下肌止附着区变性挛缩 耳后痛 偏头痛 牙关痛,牵 涉 痛 8.枕后小肌上项线肌起附着区变性挛缩 头顶痛 前额痛 眼球痛 头晕眩晕 9.岗上下肌肩胛骨冈上下窝肌起附着区变性挛缩 上臂外侧或内侧/前臂桡侧或尺侧疼痛 前胸痛10.大小圆肌肩胛骨腋窝缘肌起附着区变性 肩部 上臂 肘部 前臂 手部痛麻11.大小菱形肌肩胛骨脊柱缘肌止附着区变性挛缩 颈项痛 肩胛间区痛 肩部痛,牵 涉 痛 1 腰部或腰骶部软组织炎性损害 臀部 大腿后侧 小腿外侧 外踝下方 跟骨外侧 足背前外侧痛 2 臀部软组织及其肌肉间隔炎性损

15、害 大腿后或外侧 小腿外侧 膝上部 足跟/足背痛 3 阔筋膜张肌髂前上棘肌附着处炎性损害 膝外前方痛 胫骨前方 足背/足跟痛 外踝下方痛,牵 涉 痛4 内收肌群耻骨附着处炎性损害 臀部及大腿内侧 膝内方 小腿内侧 跟骨内侧 足内侧痛 5 腹外 内斜肌 腹横肌等髂嵴附着处炎性损害 胸廓外侧 腹壁痛 患侧下肢抽搐6 腹直肌、棱椎肌耻骨联合处上缘炎性损害 下腹痛 阴蒂（女）/ 尿道口痛 阴茎痛（男）,牵 涉 痛 7 髂腰韧带炎性损害 腰股沟 髂嵴 大腿根及 内侧痛 8 骶髂韧带炎性损害 股外侧（骶髂短韧带） 大小腿后侧 足外侧缘痛（骶髂长韧带） 9 骶结节韧带炎性损害 大腿后侧内缘 小腿后内侧 足跟

16、痛,直腿抬高试验 坐骨神经紧张屈膝屈髋分腿试验 内收肌群髋外展试验 臀中小肌屈膝伸髋外展试验 髂胫束紧张髋内旋试验 梨状肌“4”字试验、冈司林试验 骶髂关节髌骨挤压征 膑下脂肪垫麦氏试验 半月板抽屉试验 膝关节交叉韧带屈膝伸髋试验 股神经紧张,腰腿痛,特殊检查,确定椎管内疾患,1、 极端或特异病变（1）肿瘤：神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样 囊肿、室管膜瘤、转移癌（肝、肾、前列腺、卵巢）、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤（2）血管瘤及变异：动静脉瘤、脊柱裂（脊膜膨出）（3）脊髓空洞症、多发性硬化,腰腿痛,2、常见疾患（1）腰椎间盘突出症（中央型、侧旁型、外侧型、 极外侧型、前方型）（2）胸腰

17、椎管狭窄症（先天性、发育性、退变性、 外伤性、医源性、混合性）（3）腰椎滑移症（导致继发性椎管狭窄）（4）软组织损害（黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、 脂肪结缔组织变性挛缩等）,确定椎管内疾患,腰腿痛,确定椎管外软组织损害,1、极端或特异病变 脊柱肿瘤 结核 嗜酸性肉芽肿 脊柱损伤后遗 挤压性骨折 劈裂性骨折 骨折脱位2、风湿类关节病 类风湿性关节炎 强直性脊柱炎 骨性关节炎 李特氏综合症 系统性红斑狼疮 痛风性关节炎 皮肌炎 反应性关节炎 骶髂关节疾患 股骨头缺血坏死,腰腿痛,3、脏器疾患和系统性疾患 肝胆消化系疾患（胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎） 泌尿生殖疾患（肾结石、前列腺炎、肾盂肾炎） 妇科疾患（卵巢肿瘤、子宫肌瘤） 内分泌疾患（甲低、糖尿病、醛固酮增多症）4、血管疾患 血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎 髂总动脉/髂外动脉血栓,确定椎管外软组织损害,腰腿痛,5、软组织损害（肌筋膜痛综合症、纤维肌痛） 腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群 腘窝胫后肌群、跗骨窦软组织及跖腱膜等部位 损伤性无菌性炎症反应6、感染性 带状疱疹 淋巴管炎,确定椎管外软组织损害,腰腿痛,