医疗保险制度国际比较六章.ppt

1、医疗保险制度国际比较,本章内容及学习目标,1.医疗保险模式比较,2.医疗保险运行体系比较,3.国外医疗保险对中国的启示,掌握国际上医疗保险制度四种模式及其优缺点：国家医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型 、储蓄医疗保险型。,了解各国强化医疗供需双方费用控制机制的改革措施和卫生服务体制控制措施等。,领会国际医疗保险制度对中国医疗保险制度改革的启示。,第一节 医疗保险模式比较,医疗保险涉及被保险方、保险机构和医院三方关系，因此，医疗保险制度面临的问题和矛盾更多、更复杂。 国际上医疗保险制度大致可划分为四种： 国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、 社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式。,（一）国

2、家医疗保险(全民健康保险服务或政府医疗保险） 政府通过税收形式筹集医疗保险基金，通过预算拨款支付国民卫生服务消耗。（1）基本目标：覆盖全民，对于全民的疾病风险，均给予稳定的生活安全保障。（2）特征：强调福利普遍性和公民享受社会福利的权利以及政府提供社会福利的义务。政府通过税收筹措医疗卫生经费，按区域人口结合其他因素给国立医疗机构直接拨款，向全体居民提供免费或价格极为低廉的医疗预防保健服务。 医疗机构服务效率底下、医疗需求膨胀、医疗费用上升。,（3）典型国家介绍英国：,国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将

3、医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所有权及控制权为政府所有。代表国家：,英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。,一、国家医疗卫生制度的形成和发展,1911年,国家健康保险法案National Health Insurance Act,第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。,1942年，“贝弗里奇报告”（Report on Social Insurance）,19世纪， “共济会”、“友谊会”,1946年，国家卫生服务法，医院国有，公民免费卫生服务。1948年开始运作,九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监

4、护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）;提出建立全方位的医疗和康复服务,2008年7月5日是英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）成立60年的纪念日。,NHS的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。60年前成立时，第一年经费为2.48亿英镑，现在则达到920亿镑，是英国政府开支当中最大的一项。 1948年创办时NHS有30万雇员，现在雇员人数为130万。,二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容,实行全民免费医疗；,所有非营利性医院都收归国有；,除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转

5、诊证明；,政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；,收费:牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费,既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在的必要吗？,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,卫生部,大区卫生局,区卫生局,社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）,全科医生委员会(管理全科医生， GP General practitioner),经费,三、医疗保险的组织和筹资,（二）筹资方式,第一，国家财政拨款（80%以上）,第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）,第三，患者自付部分（3%）,第四，其他收入,社会保险费用于医疗保险开支的部分,挂号

6、费、处方费、门诊药费以及一些专科治疗费,四、医疗服务的提供,中央医疗服务机构,大区医疗服务机构,社区医疗服务机构,提供疑难病的诊治与医学研究,提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师(Specialists)进行,提供初级医疗服务 family practice由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成,1.医疗保健制度构成：国家保健服务和私人医疗保险A.国家保健服务：中央、地区和地段三级医疗保健服务管理体系。B.私人医疗保险：由私人医生提供医疗服务，私营企业部门将其作为职工福利为雇员缴纳部分或全部保险金。C.社区保健：全科医疗服务和社区服务。

7、全科医疗服务：由全科医生通过全科医生协会与地区卫生局签订医疗提供合同，并由家庭医生个人或集体开设诊所的服务。（家庭医生和全科医生与全科医生诊所与本地区居民人数挂钩，全科医生收入根据其诊所登记注册的居民人数而定）社区护理：家庭保健、老年保健、精神卫生、残疾人照顾和健康教育等。2.资金来源：由中央政府提供资金，分配预算到地区卫生部门，再由地方卫生局分配预算到医院和全科医生，免费向全民提供医疗卫生服务。国立医疗机构的经费95%（81%和14%）来自政府拨款，5%来自服务收费。3.管理机构：卫生和社会保障部。,对英国医疗保险模式的评价,特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部

8、门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用问题：医疗机构微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；宏观上财政也对免费医疗不堪重负。,六、英国国家医疗保险模式的改革,1991年梅杰政府,1997年布莱尔政府,引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院间竞争来提高效率。1993年，对

9、NHS进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。,扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体承诺。,2008布朗政府,提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到惩罚。,（二）商业医疗保险 通过市场来筹集费用和提供服务，并对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节。政府对

10、营利性医疗供给、服务价格干预很少。（1）基本目标：高效率，作为经济发展的推动手段。（2）特征：强调自由选择，权利和义务的对等性，但是缺乏整体公平性。私人医疗保险比较发达。（3）典型国家介绍美国：1.医疗保险制度构成：“双轨制”私人医疗保险和社会医疗保险。私人医疗保险：“蓝盾”“蓝十字”。非营利性的医疗保险组织：健康维护组织和优先提供者组织。健康维护组织：有自己的合作医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。投保者在规定范围内免费享受一切服务，所有费用由健康维护组织承担。（重视预防和健康教育及治疗效果和效率）定点服务计划：加入者只需多支付10%-15%的保费与大约30%的医疗费，就可

11、以在任何地点，寻找任何医生诊病。优先提供者组织：预付制的保险组织，通过与医院签订合同，向投保人提供所需的优质服务，且价格优惠。,社会医疗保险：医疗保险、医疗补助和通过联邦所得税税制对私人医疗保险的隐含补贴。 辅助办法：针对老年人和残障者提供医疗照顾福利（65岁以上，缴税10年以上，全部住院费和大部分医药费）；对低收入贫困家庭给予医疗资助补贴（80%贫困者住院费）。 2.资金来源：投保人、国家和企业三方。 3.管理机构：美国联邦社会保障署是联邦政府专司社会保障管理的机构。 健康和公共服务部 商业保险公司 美国医疗保险模式是自由市场性医疗保障。由于医疗市场的局限性和市场失灵，其医疗服务提供的公平性

12、较差，也造成卫生总费用失控。,商业医疗保险模式(美国）,商业医疗保险模式： 将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。主要代表：美国,商业医疗保险模式(美国）,商业医疗保险模式(市场医疗保险模式)主要特征：,1.社会人群自愿投保2.保险人与被保险人签订合同3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的,一、美国的医疗保险制度概况,1.老年医疗保险制度medicare2.医疗救助制度medicaid3.少数民族免费医

13、疗4.工伤补偿保险5.军人6.儿童健康保险计划,（二）私人医疗保险,1.非营利性健康保险公司 Blue Shield /Blue Cross2.营利性商业保险公司,（一）社会医疗保障,美国公民，65岁以上，并向国家缴税10年以上,低收入人群,1.健康维护组织HMOs2.优先服务提供者组织PPO3.服务点计划POS,（三）管理式医疗组织,1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross & Blue Shield,产生与发展：,1929年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)大学校医院，为教师提供健康保险计划,1932年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户

14、提供医疗服务。,1934年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院计划。,1939年，加州医学协会建立了加州医生服务项目, 并发展成蓝盾计划。,1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross & Blue Shield,特点：,蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。,蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。,在税收上，享有优惠政策。,2.管理式医疗组织,一种可能的定义：是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为,以

15、实现卫生服务的有效提供和利用。,管理式医疗主要特征:,1.严格的医药使用审核;2.医生医疗行为模式的监督和分析;3.使用初级保健医生来管理病人;4.引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病;5.质量促进计划;6.通过改革供方的偿付制度,使得医生,医院提供的医疗服务优质和有成本效益.,管理式医疗基本目标:通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用,2.管理式医疗组织,代表性组织：,1.健康维护组织HMOs,投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与HMO无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。针对HMO模式竞争性反映,2.优先服务提供者组织PPOPreferred

16、 Provider Organization,3.服务点计划POSpoint-of-service,1973年，美国国会通过“健康维护组织法”。政府为提供资金支持；任何拥有名以上雇员的企业有义务向雇员提供加入保险计划的选择 （预付式）。,结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点,以问卷调查的方式来帮助客户作出选择：,每个问题根据是，中立，否三种情况分别算1，2，3分：1) 你是否经常旅游？你是否希望保险计划能确保你和你的家人出门在外的安全，如上大学，长途旅行等？2) 你以前是否患病?3) 能够使用一种特殊的处方药对你来说是否重要？4) 你觉得能够在不需要你的医生推荐的情况下就能得到专家

17、就诊是否重要5) 是否希望自己选择医生或医院，但可能需要更多的花费6) 是否希望能为你提供日常保健和预防保健计划7) 是否希望每次能为你承担大部分的医疗费用8)你是否愿意为了省钱而更换家庭医生？客户可以根据做题得分选择合适的保险计划得分： 8-11 可以选择HMO医疗保险得分：12-16 可以选择POS 医疗保险得分：17-20 可以选择PPO 医疗保险得分：21-24 可以选择一次一付医疗保险,二、美国历届政府的医疗保险改革,（一）如何扩大医疗保险的覆盖面1935年，罗斯福总统期间，通过社会保障法，联邦政府进入医疗领域。19451952年，杜鲁门总统极力推荐国家医疗保险方案，让每个美国人都拥

18、有保险，但被否决。1965年，约翰逊总统提出了“向贫困开战” 计划，给老年人的医疗保险（Medicare）和对穷人的医疗援助（Midicaid）方案同时出台。,二、美国历届政府的医疗保险改革,（二）如何降低高昂的医疗费用国会在1972年通过法令，建立“职业标准审查组织” 1973年开始建立HMOs1993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。1997,“儿童保健”（SCHIP）计划，支持那些父母尚无资格申请“医疗救助”计划的低收入家庭儿童,（三）医疗保险改革2003.12. 布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供3亿9500万美元的处方药福利。2009.

19、10，美国参议院财政委员会批准总额为8290亿美元的医疗改革法案。2010.3 医改法案险过众议院2011.众议院通过废除医改议案2011.2参议院否决废除医改议案,奥巴马医改法案,（三）社会医疗保险 通过立法形式强制规定雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及其家属看病就医的一种医疗保险模式。患者在就医时，需要自付一定的医疗费用。（1）基本目标：为公民提供基本医 疗保障，保证公民在遭遇疾病需要特别支出的情况下得到一定的经济补偿。（2）代表国家和地区：德国、日本、法国、韩国、中国台湾等。（3）典型国家介绍德国：,一、社会医疗保险制度的形成和发展,奥托冯俾斯麦（Otto vo

20、n Bismarck） “铁血宰相”,1881年德国宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，于1883年正式颁布了疾病保险法。这是世界上第一个强制性医疗保险制度，也标志着德国成为世界上最早实行强制性医疗保险的国家。,主要特征：（1）社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。（2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。（3）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定收，以收定支，收支平衡”（4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。（5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。（6）医

21、疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者,二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）,义务参保人,自愿参保人,连带参保人,法定医疗保险,私人医疗保险,享受政府医疗补贴的就业者,月税前收入高于法定义务标准的雇员,其他保障体系,工伤事故保险,法定护理保险,月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等,投保者配偶及子女,月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等,养老保险等,法定医疗保险覆盖90的人群（7200万）雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属,453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划覆盖10的人

22、群（540万）,法定医疗保险的内容：,（1）疾病的预防和疾病的早期诊断；（2）疾病的治疗；（3）病愈后的身体康复；（4）生病期间的护理；（5）丧葬待遇；（6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；（7）当病假超过6周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资80的病假补贴。,三、医疗保险的组织和筹资,（一）组织结构,德国医疗保险机构,德国政府部门,（独立于政府机构）,监督、宏观调控,七大社会医疗保险公司300多家企业公司医疗保险互助组织,联邦政府州政府地区政府,普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司,（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。 全国

23、没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。 缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。,单位和个人各50% 13.5%左右,四、医疗服务提供与管理,（一）德国卫生系统管理体制,联邦卫生行政机构,州以下市县卫生局,州卫生部,联邦青年、家庭事务及卫生部,联邦劳动及社会事务部,联邦内务部,联邦研究及技术部,保健协商组织,（二）德国医院系统,五、医疗保险费用的支付,（一）对医疗服务供给方的支付首先，对医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。 其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保

24、险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。,（二）对医疗服务需求方的支付1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。3.供养亲属医疗补助,六、社会医疗保险模式的作用和局限,德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。德国医疗保险体系内

25、部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。,不难但有点贵,德国医疗改革,1.增加医疗保险收入，减少支出。主要做法：一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。,（四）储蓄医疗保险根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金，强制劳方或资方双方缴费，以雇员名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。（1）基本目标：充分实现自我保障的原则，减少政府财政负担。（2）特征：消除第三方付费所带来的弊端，克服商业医疗保险

26、的消费不公平现象，提高管理效率。（3）典型国家介绍新加坡,1.医疗保险制度构成：新加坡的医疗保障以个人责任为基础，政府负担部分费用，包括：政府补贴、保健储蓄、保健双全与保健基金等思想措施。政府补贴：国立诊所，自付25%-30%，剩余政府补贴。保健储蓄：强制性终生储蓄，会员55岁从公积金账户提取存款。保健双全计划：大病统筹保健基金：穷人医疗救济2.资金来源：中央公积金的个人账户每月需要缴纳相当于投保人工资的40%的保险金，雇主和雇员各缴纳20%。3.管理机构：政府部门。,一、新加坡医疗保险制度,三个层次,（二）健保双全计划（medishield）1990,（三）保健储蓄基金（medifund）1

27、993,（一）保健储蓄计划（medisave）1983,一、新加坡医疗保险制度,（一）保健储蓄计划（medisave）,1.强制性； 2.支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用； 3.缴费率因投保年龄不同而不同；4.可获平均利息率，可继承并免交遗产税。,N35，本人工资6%；36 N44，本人工资7%；N 45，本人工资8%均由雇主和雇员各承担一半。,（二）健保双全计划（medishield）,1.自愿性质;2.主要保障大病和慢性病医疗需求, 帮助支付高额医疗费用。3.保费可从保健储蓄账户中扣除;,1994年7月,增值健保双全计划（Medishield Plus ）较高的保费和偿付额，可

28、接受收费较高的医疗护理。 2005年7月,实现病人医疗费的自付额从60降至40。 2008.2，比例进一步减低到20,参见新加坡中央公积金局网站www.cpf.gov.sg,健保双全计划最高支付额（单位：新加坡元）,健保双全计划的保费随着年龄的增加而增加,健保双全计划包含自付款额和共同保险。自付款额是指受保人在提出赔偿要求前所要支付的金额。共同保险是指受保人在支付了自付款额后所须共同支付的金额。,一个例子：,会员使用C级病房，其支付总金额为8000。该会员需要支付自付金额为1000。共同保险计算：1001300020%2000400；30015000，15%2000300；高于5000，10%

29、3000300；该会员共支付：自付额1000共同保险10002000。健保双全计划支付6000。,（三）保健储蓄基金（medifund）,1.是在保健储蓄和健保双全均无法提供保障的情况下的最后一道“安全网”。2.政府拨款建立保健信托基金,覆盖对象为那些没有参加保健储蓄和健保双全计划或那些已经不符合参加上述两种计划条件的人。3. 可向保健基金委提出申请，由委员会批准和发放。每年有超过99.9% 的申请人获得资助.,二、组织与管理,（一）新加坡政府在储蓄医疗中的责任一是对公立医院进行财政补贴；二是制定并实施医院重组计划，以达到高效率、低成本、优质服务的目的；三是对医疗费用进行调控。,二、组织与管理

30、,（二）医疗卫生服务的提供,医院,综合诊所,医疗服务,医院A (不补贴，比例低于35%),医院B1补贴20%,医院B2补贴65%,医院C 补贴89%,医院B2补贴50%,三、储蓄医疗保险模式的特点及问题,（一）特点：具有资金纵向积累特点，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费。医疗保险网能保证每一个公民都能获得医疗服务。能较好地解决人口老龄化带来的人口保健筹资费用问题，解决了“代际转移问题”。在运行中，不但消除了传统社会医疗保险和国家预算型保健制度的第三方付费弊端，还能克服商业医疗保险消费不公平现象，管理效率较高。（二）问题：过分强调效率，而忽视了公平性。家庭之间不能互助共济，共同承担风险。

31、,几种主要国家医疗保险模式的比较,二、医疗保险运行体系比较,（一）医疗保险资金来源（financial source）的比较（二）医疗保险费用支付方式（modes of payment）比较（三）医疗服务效率（service efficiency）比较（四）医疗保险公平性（fairness）比较,（一）医疗保险资金来源（financial source）的比较,1、国家医疗保险模式（National health service model）资金的筹集 国家医疗保险模式基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。全部或大部分由国家财政的公共开支支付，个人基本上不缴纳保险费或缴

32、纳得不多。 英国国家财政预算在卫生保健方面的投入占卫生经费的90%以上，只有10%是由国民保险基金（7%）和本人负担（3%）来完成。,2、商业医疗保险模式（Commercial medical insurance model）资金的筹集 通过社会人群自愿的方式参加保险，共同分担经济损失。 以美国为例，费用主要来自本人。美国的医疗保险，主要由“住院保险”和“辅助性医疗保险”组成。住院保险通过对在职人员征收医疗保险工薪税来筹集资金，由雇主和雇员分别缴纳工资收入的1.45%，合起来为2.9%。医疗保险工薪税的税基包括全部工薪收入，没有上限。医疗保险工薪税收入存入“专款专用的”医疗保险信托基金，用于支

33、付保险金。实行现收现付制度。补充性医疗保险费用的75%来源于一般性财政收入，25%来源于保险费。,3、社会医疗保险模式（ Social medical insurance model ）资金的筹集 多方筹集资金。由雇主和雇员按照一定限度以下的工资的固定比例缴纳保险费，政府酌情给予补贴。德国13.5%的平均费率中的6.75%由雇员从其毛工资中支付。缴费基数是缴费人的毛工资，但这一收入最高以医疗保险缴费上限为准，这一数值每年都要进行调整。 社会医疗保险模式对参保人的医疗服务分为两种：一种是直接提供医疗服务，即社会医疗保险机构自办医院或自聘医生；另一种是间接提供服务，即参保人看病后垫付医疗费用后社会

34、医疗保险机构给予补偿。,4、储蓄医疗保险模式（ Saving medical insurance ）基金的筹集 强制性的个人储蓄。新加坡的保健储蓄，是根据年龄不同按工资的6%-8%缴纳，由雇主雇员平均分摊。根据不同年龄段缴纳工资不同比例的金额，35岁以下为6%，35-40岁为7%，45岁以上为8%。月薪超过6000新元的部分不用缴纳。,（二）医疗保险费用支付方式（modes of payment）比较,医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。费用支付是医疗社会保险必不可少的环节。

35、不同的支付方式会影响并引起不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的保险资源流向。,医疗保险支付方式的分类：,后付制（Fee for service） 形式：按服务项目收费 优点：实际操作方便，适用范围广。 缺点：由于医院收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制。预付制（Budget Control） 形式1：按人头付费 缺点：鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用而减少服务提供或降低服务质量。,形式2：总额预算制（budget sum control/global budget system ），即由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行

36、支付。 特点：如果医院的服务费用超过了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。 优点：保险机构能较好的控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医院的规模、服务数量和质量、设备设施的情况、服务地区的人口密度、人群死亡率等。,形式3：按病种分类付费（diagnosis related groups）含义：根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，有利于费用控制。缺点：当诊断界限不

37、明时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付。且这种方式制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本过高。,（三）医疗服务效率（service efficiency）比较,衡量指标：卫生资源的配置情况。在预防服务、初级卫生保健和医疗服务三者之间的配置情况。国家医疗保险模式重视卫生资源在预防性服务和初级卫生保健中的投入，在自费医疗制度下，容易形成对预防和初级卫生保健的忽视。,国家医疗保险模式下，卫生资源的配置效率较低，医疗机构在微观运行上缺乏活力，因而医疗机构的服务提供效率也较低。商业医疗保险模式下，有竞争促使医疗服务的提供效率较高。但信息不对称使医疗服务提供者可以利用其技术优势刺激消费，诱导需

38、求，从而导致医疗消费的膨胀。,（四）医疗保险公平性（fairness）比较,国家医疗保险模式具有全民性和平等性。社会医疗保险和储蓄医疗保险模式是国家医疗保险制度同市场经济的有机结合。商业医疗保险的公平性最差。,三、国外医疗保险对中国的启示,（一）发达国家医疗保险制度的特点：（二）国外医疗保险制度改革的特点和经验（三）国外医疗保险模式给我们的启示,（一）发达国家医疗保险制度的特点：,1、医疗保险有法律的保障（legal security）。2、实行政事分开（separating the functions of government from those of institutions）。政府的

39、医疗保险管理部门都不介入具体的操作性工作。具体的操作性的工作全部由保险机构开展。3、社会保险费融资方式的多样化（Variety of financing activities ）。4、注重对弱势群体的保护。5、覆盖范围广、保障全方位（cover wide range and all-round security）。医疗保险覆盖到领薪者、非领薪者和农民。除此之外，还覆盖到领薪者的家属、失业人员等。同时，保障项目也是全方位的：预防、孕妇保健、医疗、康复、疾病津贴、生育津贴以及死亡津贴等。,（二）国外医疗保险制度改革的特点和经验,1、重点控制医疗费用（control medical cost） 主要

40、方法有：费用分担；加强初级保险医生与病人的关系；加强预防工作和自我保健；最大限度地使用医疗辅助人员（maximizes the use of auxiliary person）；合理使用药品，使药品原料和生产本国化。（1）针对患者的措施：增加个人负担；限制住院天数；增设处方费；限定就诊机构范围；利用初级保健医生的作用控制费用。,（2）针对医院的措施：加强审核监督；防止滥用和盲目引进尖端医疗仪器设备；限制医院的规模和数量，转换医院功能；直接建立医疗保险医院，由医疗保险机构直接提供医疗服务，如美国的健康维护组织；控制医务人员的收入；改变按服务项目收费。,2、重视初级医疗服务（elementary

41、medical service）。3、发展补充医疗保险（develop supplementary medical insurance）。4、突出老年人的医疗地位。5、鼓励私立医疗保险参与竞争。6、提高医疗及服务效率。,（三）国外医疗保险模式给我们的启示,1、加快医疗保险的立法2、实施医疗保险层次的多样化3、坚持医疗保险水平的适度性4、保持医疗保险范围的合理性5、建立有效的医疗费用控制机制（1）对需方的费用控制途径： 费用分担 缩小医疗保险范围与报销比例 经济激励措施,（2）对供方的费用控制途径通过对定点医疗机构实行“定额支付、总量控制、超支不补、结余归院”和“总额控制、结构调整”的措施，对医

42、疗机构形成制约；限制医院的规模和数量，转换医院功能；限制医院贵重仪器设备的配置与使用。引入竞争机制，促使改善医疗服务态度，提高医疗服务质量。增加非住院保健项目，如老年护理院，社区卫生服务中心等。采用合理的费用偿付方式。加强对医疗服务机构的监督和管理。,（3）明确政府在医疗保险费用控制方面的职责：,制定与医疗保险相配套的政策。如医疗机构分类管理与补偿政策，药品集中招标采购政策，医药分业、药品收支两条线管理政策等。调整与完善医疗机构的补偿机制。一方面，理顺医疗服务价格体系，另一方面，逐步弱化药品收益对医院的补偿作用。对城镇医疗机构进行分类管理。制定区域卫生规划。,思考与练习,1对国际医疗保险模式的特点作比较分析。2国际医疗保险存在的问题及其主要改革措施是什么？3中国医疗保险应怎样进行制度创新？4中外医疗保险制度的发展趋势是什么？,Thank You !,