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卫 生 许 可 证 申 请 书 申请单位 （公章） 申请日期 中华人民共和国卫生部制 中华人民共和国卫生监督文书 申 请 单 位 经 济 性 质 单 位 负 责 人 法人及法人代表 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应体验人数 固定资产（万元） 使用面积 竣工验收认可证书号 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及卫生设施（申报单位填写） 编号 材 料 名 称 页数 卫生设施： 主管部门意见 （公章） 年 月 日 收到申请书日期 年 月 日 卫生监督人员 经办监督员意见 卫生监督人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 （公章） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日 编号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 备 注： 填写说明 1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。 2、填写时要用毛笔或钢笔 ，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请时，必须提交下列材料： （ 1）建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 （ 2）设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 （ 3）基本卫生设施情况。安全性证明材料，检验设备及人员情况。 （ 4）卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。
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