2015心肺复苏终.ppt

1、2015年心肺复苏指南解读,衢州市人民医院急诊科 吴德军,背景,心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，常致患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)我国SCD的发生率为每年418410万(0.04)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 544万例,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation，CPR）,是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，主要包括： 1.基础生命支持(basic life support，B

2、LS) 2.高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),心肺复苏的意义,CPR开始时间 CPR成功率 1分钟 90 4分钟内 60 6分钟内 40 8分钟内 20 10分钟内 0,4-6分钟是医学上称之为的救命“黄金时刻”,5,心肺复苏的发展史,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,200020052010,美国的Peter Safar和James Elam医生

3、开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,本指南摘要 总结了2015 American Heart Association (AHA) 心肺复苏(CPR)及心血管急救（ECC）指南更新中的关键问题和内容变更。本指南给复苏操作与复苏培训带来变更的复苏科学和指南建议,2015,2015指南的亮点,生存链一分为二,继续强调C-A-B程序,胸外按压要求变更,早期电除颤（AED）,加压素被“除名”,及早冠脉造影/PCI,特殊患者的复苏处理,救助体系组成,确定了救治体系的通用元素，为利益相关方提供了一个通用框架，以便其建立一个综合性复苏系统，即心肺复苏的持续质量改进

4、,生存链,及早识别患者并启动应急反应系统2015(更新)：一旦发现患者没有反应,医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏然后再启动应急反应系统(或请求支援)理由：用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应,生存链一分为二： 院外急救体系 院内急救体系,覆盖院外院内的应急反应体系,呼吁成立院内的应急反应体系院外急救有赖于城市急救中心的体系院内反应时间标准 有心电监护：（室颤发作 电击）3分钟 无心电监护：（室颤发作 电击）3分钟 在除颤的准备过程中均应同时开始CPR！,院外急救：院外心脏骤停的患者将依赖他们的社区获得救助。非专业救护人员必须识别出心脏骤

5、停、进行呼救、开始心肺复苏并给予除颤(即:公共场所除颤)，直到接受过紧急医疗服务(EMS) 培训的专业团队接手后，将患者转移到急诊室或心导管室。患者最终会被转移到重症监护病房接受后续救治,生存链,生存链,院内急救：院内心脏骤停的患者依赖于专门的监控系统(例如快速反应小组（RRT）或早期预警系统)来预防心脏骤停。如果发生心脏骤停,患者依赖于医疗机构各个部门和服务间的顺畅沟通，以及由专业医疗人员，包括医生、护士、呼吸治疗师等组成的紧急医疗团队系统（MET）,基础生命支持（BLS）,5、人工呼吸,2、呼救,4、疏通气道,口对鼻人工呼吸,仰头抬颏,3、放平患者，心脏按压,1、判断,C-A-B 顺序仍需

6、坚持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时，30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸,胸外按压（Compression）,胸外按压速率2015(更新)：对于心脏骤停的成年患者,施救者以每分钟100至120次的速率进行胸外按压较为合理2010（旧）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少100次的按压速率进行胸外按压较为合理,基于美国复苏联盟分析10371例心肺复苏数据，发现：,压速率超过120次每分钟时，按压深度会由于剂量依存的原理而减少,胸部按压深度2015(更新)：在徒手心肺复苏过程中，施救

7、者应以至少5cm的深度对普通成人实施胸部按压，同时避免胸部按压深度过大6cm2010（旧）：成人胸骨应至少按下5cm理由：相比于较浅的按压，5厘米的按压深度更有可能取得较好结果，胸部按压深度过深6cm会造成损伤,胸外按压（Compression）,胸外按压（Compression）,基于芬兰坦佩雷医学院开展的170例CPR损伤性分析报告,推荐标准：（最高级别：Class 1 ，LOE C-LD）在徒手CPR中，按压深度不超过6cm如不使用CPR监护及反馈装置，可能难于判断按压深度，并很难确认按压深度上限,胸廓回弹2015(更新)：施救者应避免在按压间隙倚靠在患者胸上，以便每次按压后使胸廓充分回

8、弹2010（旧）：每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈理由：胸廓回弹能够产生相对胸廓内负压，促进静脉回流和心肺血流。在按压间隙倚靠在患者胸上会妨碍胸廓充分回弹。回弹不充分会增加胸廓内压力，减少静脉回流、冠状动脉灌注压力和心肌血流，影响复苏存活率,胸外按压（Compression）,胸外按压（Compression）,按压连续性：2015(重申2010版的建议)：施救者应尽可能减少胸外按压中断的次数和时间，尽可能增加每分钟胸外按压的次数2015（新）：对于没有高级气道接受心肺复苏的心脏骤停成人患者，实施心肺复苏的目标应该是尽量提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比

9、例为至少60%理由：胸外按压比例是指实施按压的时间在心肺复苏所用总时间中所占的比例。可以通过尽量可以通过尽量减少胸部按压时的暂停来增加胸外按压比例。胸外按压比例的理想目标尚未确定,按压中断因急救需求而有意造成，如心律分析、通气等；也可能是无意造成，如施救者受到干扰。,胸外按压（Compression）,减少胸外按压中断策略1、在心肺复苏期，选择软垫式除颤电极片导联观察心电图，而不是常规的3导联I、II、III导联2、在除颤器充电期，不中断按压3、点击后立即恢复按压，避免不必要的脉搏检查4、尽快建立高级人工气道5、按压替换着之间事先沟通，降低替换时中断6、使用机械CPR设备，避免频繁更换按压者,

10、胸外按压（Compression）,机械CPR设备无证据表明，使用活塞式机械CPR设备进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势人工胸外按压仍然是治疗心搏骤停的救治标准（Class IIb，LOE B-R）在进行高质量人工胸外按压比较困难或危险时，机械CPR设备可以作为传统心肺复苏的替代品：施救者人数有限长时间心肺复苏（超过20分钟）在移动的救护车上在血管造影室内低温心搏骤停及准备体外膜肺时,胸外按压（Compression）,基本原则：以团队形式实施心肺复苏2015(新)：对于医护人员，2015指南更新使得应急反应系统的启动及后续处理更加灵活，更加符合医护人员的临床环境所有非专业施救者应至少对心

11、脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压（Hands-Only）。经过培训有能力进行人工呼吸的非专业施救者则应按照30次按压2次人工呼吸的比率给予人工呼吸，持续心肺复苏,强调胸外按压在CRP中的重要性！,胸外按压（Compression）,口对口/鼻:连续吹2口气,缓慢吹气， 每次持续1秒潮气量：500-600ml/次有效指征：胸廓有起伏即可有高级气道、双人施救时不中止按压,通气（Airway+Breathing）,高级心血管生命支持(ACLS),指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复

12、苏后脏器功能的维持等,先给予电击还是先进行心肺复苏？,2015(更新)：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并尽快尝试进行除颤 理由：很多研究对比了在电击前先进行特定时长(通常为 1.5 分钟到 3 分钟)的胸部按压，和 AED 就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放AED 电极片的同时应实施心肺复苏， 直到AED可以分析患者心律,心肺复苏的替代技术和辅助装置,不建议例行使用阻力阀装置 (ITD) 辅助传统心肺复苏理由：最近的一项随机对照试验表明，使用阻力阀装置

13、搭配主动按压减压心肺复苏，可以增加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率2015(更新)：对于选定的心脏骤停患者，若进行传统心肺复苏后没有反应，而体外心肺复苏（ECPR）又能够快速实施，则可考虑ECPR,使用高级气道进行通气2015(更新)：医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）2015(更新)：对于插管患者，如果经20分钟心肺复苏后，二氧化碳波形图检测的 ETCO2仍不能达到10毫米汞 柱以上，可将此作为决定 停止复苏的多模式方法中 的一个因素，但不能单凭 此点就做决定,成人高级心血管生命支持（修改）,成人高级心血管生命支持（修改

14、）,用于复苏的血管加压药:加压素2015(更新)：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。因此，加压素已被新版指南“除名”用于复苏的血管加压药:肾上腺素2015(更新)：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素 理由：研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC存活出院率和神经功能完好存活率,成人高级心血管生命支持（修改）,心脏骤停后的药物治疗:利多卡因2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因心脏骤停后的药物治疗:-受体阻滞剂2015

15、(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻剂,冠状动脉血管造影2015(更新)：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图 ST 段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影。对于选定的成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图 ST 段抬高的情况，实施紧急冠脉血管造影是合理的及早PCI 患者若在急诊科出现STEMI，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗；若不能及时转诊，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗

16、后 最初的3到6小时内，最多24小 时内，对所有患者尽早转诊， 进行常规血管造影,心脏骤停后救治（修改）,紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关！,心脏骤停后救治（修改）,目标温度管理（TTM）2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32到36之间，并至少维持24小时2015(更新)：不建议把入院前在患者恢复自主循环后对其快速输注冷静脉注射液降温作为常规做法理由：对TTM的初步研究，对比了降温到32及34和没有具体温度的TTM，发现采取了诱导性低温治疗的患者神经功能预后有所改善。且高质量研究指

17、出无证据显示入院前降温有优势，而且确认了入院前使用冷静脉注射液降温可能导致的并发症,24小时后继续温度管理2015(更新)：在TTM后积极预防昏迷患者发热是合理的理由：在一些观察性研究中，发现 TTM 结束后恢复体温时发热会恶化神经损伤，不过研究存在矛盾。由于 TTM 后预防发热相对有益，而发热可能产生危害，故建议预防发热,心脏骤停后救治（修改）,复苏后的血流动力学目标2015(更新)：在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压(收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65毫米汞柱)理由：对心脏骤停后患者的研究发现，低血压会造成死亡率升高和功能恢复减少，而收缩动脉压大于100毫米汞柱时恢复

18、效果更好。虽然较高的血压似乎更好，但收缩或平均动脉压的具体目标未能确定，因为试验通常研究的是包括血流动力学控制在内的多项干预协同的综合干预。此外，由于患者的基线血压各不相同，不同患者维持最佳器官灌注的要求可能不同,心脏骤停后救治（修改）,心脏骤停后救治（修改）,心脏骤停后预后评估2015(更新)：对于没有接受TTM的患者，利用临床检查预后不良神经结果的最早时间，是在心脏骤停发生 72 小时后，但若怀疑有镇静的残留效果或瘫痪干扰临床检查时，还可进一步延长时间2015(更新)：对于接受了TTM治疗的患者，当镇静和瘫痪可能干扰临床检查时，应等回到正常体温72小时后再预测结果2010（旧）：虽然确定了

19、某些具体的测试的有效时间，但没有对预后评估时间做出具体的整体建议,特殊患者的相关处理,急性冠脉综合征：入院前心电图获取与解读利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者 如果生物标志物在症状发生后6小时内呈阴性状态，建议在症状出现后6至12小时内重新测量瘾君子的福音若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给予肌肉注射或鼻腔注射纳洛酮,特殊患者的相关处理,局部麻醉剂中毒2015（更新）：对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒或心脏骤停的患者，可以在标准复苏治疗的基础上，同时给予静脉脂肪乳剂 (ILE)。对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以给予ILE孕期心脏骤停2015

20、（更新）：治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量CPR和减轻主动脉下腔静脉压力。如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力2015（更新）：当孕产妇发生不可存活的创伤，或无脉搏时间延长时，即对孕妇做复苏抢救显然无效时，必须马上实施濒死剖宫产(PMCD)。如果孕产妇自主循环未恢复，则可在孕产妇心脏骤停出现，或复苏抢救开始后4分钟时考虑进行PMCD,特殊患者的相关处理,儿童基础生命支持和心肺复苏 * 预防 * 尽早进行心肺复苏 * 启动急救系统 *有效的高级生命支持 * 综合的心脏骤停后治疗2015（更新）：继续推荐C-A-B模式开始CPR，心肺复苏

21、应从 30 按压（单人施救者)或15次按压（由两名医务人员为婴儿和儿童进行复苏）开始，而不是从2次通气开始,特殊患者的相关处理,儿童基础生命支持和心肺复苏2015（更新)：如果施救者不愿意或没有能力进行人工呼吸，我们建议施救者为心脏骤停的婴儿和儿童实施单纯胸外按压式心肺复苏2015（更新）：按压深度应至少为儿童患者胸部前后径的三分之一（大约相当于婴儿4 厘米，儿童5厘米）。一旦儿童进入了青春期（即青少年），即应采用成人的建议按压深度2015（更新）：为尽量简化心肺复苏培训，又因缺乏足够的儿科证据，故对婴儿和儿童也采用成人的建议胸部按压速率，即100至120次每分钟,特殊患者的相关处理,儿童高级

22、生命支持2015（更新)：早期快速等渗液静脉给药被广泛认为是脓毒症休克治疗的基础。对于休克儿童，20 mL/kg的首剂液体推注是合理的。但是，在重要医疗物资（如机械通气和正性肌力支持等）有限的条件下，对有发热病症的儿童施用静脉推注液需要非常谨慎，因为这可能有害。强调了个体化治疗和频繁的临床再评估2015（更新）：当心动过缓风险增加时，儿童紧急气管插管时可以考虑施用阿托品。没有证据支持阿托品作为紧急插管的常规药物以及术前用药时存在最小剂量2015（更新）： 对于儿童患者电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的治疗，胺碘酮或利多卡因同等可用2015（更新）：心脏骤停过程中可以给予肾上腺素2015（

23、更新）：如果有合适的操作规范、专业人士及相关设备，有基础心脏疾病的儿童出现IHCA时可考虑ECPR,特殊患者的相关处理,儿童高级生命支持2015（更新）：对于心脏骤停后最初几天内昏迷的儿童（院内或院外），应持续监控温度，并积极治疗发热。对于院外心脏骤停后复苏的昏迷的儿童，护理者可维持5天的正常体温（36至37.5），或者先维持两天的持续低温（ 32至34）再维持3天正常体温。对于院内心脏骤停后仍然昏迷的儿童，没有足够的证据建议实施低温而非维持正常体温2015（更新）：自主循环恢复以后，应使用输液和正性肌力药物/血管加压药，使收缩压维持在患者年龄段的第 5百分位以上。应使用动脉血压监控持续监控血

24、压，识别并治疗低血压2015（更新）：儿童恢复自主循环后，施救者应逐步调整给氧量以达到正常氧合（氧合血红蛋白饱和度在94%以上）。目标应是在维持正常氧合的同时严格避免低氧血症,特殊患者的相关处理,新生儿心肺复苏2015（更新）：对于出生时无需复苏的足月和早产儿，都建议30秒后的延迟脐带结扎2015（更新）：如果婴儿是在胎粪污染的羊水中出生的，肌张力差，呼吸不足，在完成初始步骤后，婴儿仍没有呼吸，或心率低于100次每分钟，则应开始PPV2015（更新）： 在对足月和早产新生儿进行复苏时，使用3导联心电图，快速准确地测量新生儿心率可能是有用的2015（更新）：对不足35周妊娠的早产新生儿，应在低氧

25、情况下（21%至30%）开始心肺复苏，不建议对早产新生儿进行复苏时从高氧情况（65%以上）开始2015（更新）：建议在资源有限的条件下，可以考虑使用治疗性低温,CPR质控重点,明确CPR质量量化指标，进入精准CPR时代CPR质量监护及反馈功能是精准CPR技术保障降低除颤前、围除颤期、除颤后的按压中断时间是保证胸外按压比的最主要因素，鼓励使用智能心电监护新技术冠状动脉灌注压、动脉舒张压或EtCO2比常规监护参数更重要CPR质量回顾、分析报告能为持续性质量改进提供依据，可纳入高仿真心肺复苏培训中,如何实现高质量的CPR,了解指南的CPR质控量化指标的临床意义采用CPR期间质控监护及反馈技术注意CPR质控量化指标之间的相互关系，快速调整心肺复苏策略重视急救团队的协作，强化组长临场指挥效能,小结,不能一味蛮按压！注意深度、频率尽早除颤，但亦不能延误按压保证CPR时胸廓回弹强调团队协作的CPR模式想方设法减少按压中断,指南不是圣旨 2005 2010 2015 ,Thank You !,