血气与酸碱.ppt

1、2018/7/15,血气分析与酸碱平衡,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,(一)判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg,3吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见 于以下两种情况(1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg，PaO2 60mmHg 可计算氧合指数，其公式为： 氧合指数=PaO2/FiO2300

2、mmHg 提示：呼吸衰竭,举例:鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭,(二)判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有单纯性酸碱失衡四型和混合性酸碱失衡四型。 由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCO3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合性酸碱失衡有五型。,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders) 常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱),2.

3、混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)传统认为有四型呼酸并代酸呼酸并代碱呼碱并代酸呼碱并代碱,(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,二、阴离子隙的临床应用 阴离子隙(AG)是70年代应用于酸碱失衡领域的。AG=Na+-(HCO3-Cl-)计算所得。其真实含义反映了未测定阳离子(uC)和未测定阴离子(uA)之差。AG升高的最常见原因是体内存在过多的UA,

4、即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根、及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCO3-，使HCO3-下降，称之为高AG代谢性酸中毒（代酸）。,临床上重要意义就是AG升高代表了高AG代酸。AG在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下六型酸碱失衡：高AG代酸代谢性碱中毒(代碱)并高AG代酸混合性代酸呼吸性酸中毒(呼酸)并高AG代酸呼吸性碱中毒(呼碱)并高AG代酸三重酸碱失衡(TABD),AG在临床上实际应用时，必须注意以下四点：(1)计算AG时强调同步测定动脉血气 和血电解质。(2)排除实验误差引起的假性AG升高： 因为AG是根据Na+、Cl-、HCO3-三 项参数计算所得，因此此三项参 数中任何

5、一项参数的测定误差均 可引起AG假性升高。,(3)结合临床综合判断(4)AG 升高的标准： 国内外文献报道，AG 正常范围为 816 mmolL，凡是AG16 mmolL，应考虑高AG代酸存在。根据我们的临床经验，只要AG16 mmolL，结合临床，可以判断为高AG代酸，特别是动态监测所得的所得的AG意义更大。,三、潜在HCO3-的临床应用 潜在HCO3-(Potential bicarbonate)是80年代提出的新概念 是指排除并存高AG代酸对 HCO3-掩盖作用之后的HCO3- 用公式表示为: 潜在HCO3-实测HCO3-AG 其意义可揭示代碱高AG代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在,要理解

6、上述意义，必须牢记：高Cl-性代酸 HCO3-Cl-，AG不变。高AG代酸 HCO3-AG，Cl-不变。代碱和呼酸时 HCO3-代偿升高，符合： HCO3-Cl-，AG不变。呼碱时 HCO3-代偿下降，符合： HCO3-Cl-，AG不变。,根据上述代偿规律，呼酸型TABD时，呼酸引起的HCO3-代偿升高，符合： HCO3-Cl-； 高AG代酸：HCO3-AG； 代碱： HCO3-Cl-。 三者混合必符合:HCO3-=Cl-AG 即HCO3-变化反映了: 呼酸引起的代偿性HCO3- 代碱的原发HCO3- 高AG代酸的原发HCO3- 由此可见，实测HCO3-包括了高AG代酸时引起的HCO3-下降。

7、,为了正确反映高AG代酸时等量HCO3-下降，提出了潜在HCO3-此概念，假如机体没有高AG代酸时，体内应有HCO3-值，即潜在HCO3-实测HCO3-AG。 因此在判断TABD中呼酸或呼碱代偿程度时应该用潜在HCO3-与预计HCO3-值相比，不应用实测HCO3-。潜在HCO3-的作用就是揭示被高AG代酸所掩盖的TABD中的代碱存在。,举例:某病人的动脉血气及血电解质:pH 7.40，PCO2 40 mmHg(5.33 kPa)、HCO3- 24 mmol/L、K+ 3.8 mmol/L、Na+ 140 mmolL、Cl- 90 mmolL。 分析:AG=140-(2490)=140-114

8、=2616 mmolL，示高AG代酸 AG261610 mmolL 潜在HCO3-=实测HCO3-AG =2410=3427mmol/L，示代碱 结论：代碱并高AG代酸。若不计算潜在HCO3-及AG，必误认为无酸碱失衡。,四、酸碱失衡预计代偿公式的 临床应用 70年代开始酸碱失衡预计代偿公式应用于酸碱失衡领域,使酸碱失衡判断由定性进入定量判断。 判断方法简便、精确、临床实用价值大。,西南医院呼吸科常用酸碱失衡预计值公式 代偿值预计公式 代偿时间 代偿极限代 酸 PaCO2=40-（24-HCO3-）*1.22 12-24小时 10mmHg代 碱 PaCO2=40+(HCO324)*0.95 5

9、5mmHg呼酸 急 性 HCO3-=24+( PaCO2-40)*0.071.5 几分钟 30mEq/L 慢 性 HCO3-=24+( PaCO2-40)*0.43 3-5天 45mEq/L呼碱 急 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)*0.22.5 几分钟 18mEq/L 慢 性 HCO3-=24-(40- PaCO2)*0.52.5 2-3天 15mEq/L,新桥医院呼吸科常用酸碱失衡预计代偿公式 原发失衡 原发变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HC03- PaC02 PaC02 =1.5 HC03- +82 10mmHg 代碱 HC03- PaC02 PaC02 =0

10、.9 HC03- 5 55mmHg 呼酸 PaC02 HC03- 急性：代偿引起HC03- 34mmol/L 30mmol/L 慢性： HC03-=0.35 PC02 5.58 4245mmol/L 呼碱 PaC02 HC03- 急性： HC03- =0.2 PaC02 2.5 18mmolL 慢性： HC03- =0.49 PaC02土1.72 1215mmolL,在临床使用酸碱失衡预计代偿公式时，一定要考虑到酸碱失衡的代偿程度及代偿极限。 代谢性酸碱失衡主要经肺脏代偿，时间快，无急慢性之分。 呼吸性酸碱失衡病人主要是肾脏代偿，因肾脏最大代偿能力发挥需35天，因此在临床上对呼吸性酸碱失衡按时

11、间小于3天或大于3天，分成急慢性呼酸和呼碱。急慢性呼酸或呼碱之间代偿程度差异极大，慢性呼吸性酸碱失衡代偿程度大于急性呼吸性酸碱失衡。其中慢性呼碱代偿程度最大。,完全代偿：指经代偿血液PH值达到7.35-7.45充分代偿：指机体产生代偿所需的最短时间，这种状态PH可以正常或异常。部分代偿：指机体经过代偿但未达到充分代偿时间，使PH接近正常。这种状态经过充分代偿时间后，有可使PH值接近或达到正常。失代偿：经过充分代偿时间后7.45PH 40 mmHg 呼酸pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 40 mmHg 代碱pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 40

12、 mmHg 呼碱,举例：pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、 PaCO2 30 mmHg（4 kPa）分析： PaCO230 mmHg(4 kPa)40 mmHg (5.33 kPa)，可能为呼碱； HCO3- 1524mmol/L，可能代酸， 但因pH 7.327.40偏酸结论：代酸,举例：pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、 PaCO2 48 mmHg（6.4 kPa）分析： PaCO2 48mmHg(6.4 kPa)40 mmHg (5.33 kPa)，可能为呼酸； HCO3- 3224 mmolL，可能代碱， 但因pH 7.457.40偏碱结论：代碱,举例：pH

13、7.42、HCO3- 19 mmol/L PaCO2 29 mmHg(3.87 kPa)分析： PaCO2 29mmHg(3.87kPa)40 mmHg（5.33 kPa），可能为呼碱； HCO3- 1924 mmolL，可能代酸， 但因pH 7.427.40偏碱结论：呼碱,举例：pH 7.35、HCO3- 32 mmol/L PaCO2 60 mmHg（8 kPa）分析： PaCO2 60 mmHg(8 kPa)40mmHg (5.33 kPa)，可能为呼酸； HCO3-3224 mmol/L,可能代碱, 但因pH 7.357.40偏酸结论：呼酸,3.分析单纯性和混合性酸碱 失衡 根据上述代

14、偿规律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向变化，必定为混合性性酸碱失衡，临床上常见有以下三种情况。,(1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降， 肯定为呼酸合并代酸举例：pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、 PaCO2 50 mmHg(6.67 kPa)分析：PaCO2 5040 mmHg HCO3- 2024 mmol/L结论：呼酸并代酸,(2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高， 肯定为呼碱并代碱举例：pH 7.57、HCO3- 28 mmol/L、 PaCO2 32 mmHg（4.27 kPa）分析：PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL结论：呼碱并代碱,

15、PaCO2和HCO3-明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。,举例:pH7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmolL分析:PaCO275明显大于40 mmHg HCO3-42明显大于24 mmolL pH 7.37在正常范围内 提示有混合性酸碱失衡的可能 用单纯性酸碱失衡公式判断： PaCO2 7540 mmHg，提示有呼酸可能 用公式计算HCO3- =0.35PaCO25.58 =0.35(75-40)5.58=12.255.58 预计HCO3-=2412.255.58 =36.255.58=41.8330.67实测

16、HCO3- 4241.83 mmolL，提示代碱存在。结论：呼酸并代碱,(4)部分混合性酸碱失衡的判断需要 用单纯性酸碱失衡预计代偿公式 在临床上所见的混合性酸碱失衡，除了上述三种比较容易诊断，尚有一部分诊断较为困难，即它们可以PCO2与HCO3-同时升高或者同时下降。此时要正确认识混合性酸碱失衡的关键是要正确地应用酸碱失衡预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。,举例：pH7.39、PaCO270mmHg、HCO3-41mmol/L分析：PaCO2 7040 mmHg，可能为呼酸 HCO3-4124mmol/L可能为代碱 pH 7.397.40，偏酸性， 提示：可能为呼酸 若用单纯性酸碱失衡公式

17、计算： HCO3-=0.35PaCO25.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 预计HCO3-=2410.55.58 =34.55.58=28.9240.08 实测HCO3-4140.08mmol/L，提示代碱存在结论：呼酸并代碱,4.用单纯性酸碱失衡预计代偿公式来判断 正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血pH、PCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡；根据原发失衡选用合适公式；将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；若为并发高AG代酸的混合性酸碱失衡，

18、则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。,举例:pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析:HCO3-3224 mmolL,提示有代碱可能按代碱公式计算:PaCO2=0.9HCO3-5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg预计PaCO2=正常PaCO2PaCO2 =407.25=47.25 =52.242.2 mmHg实测PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg提示：有呼碱成立 虽然此时PaCO2 39 mmHg在正常范围内，仍可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱。,举例:pH7.39、PaCO22

19、4mmHg、HCO3-14 mmol/L分析:HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在。 按代酸预计代偿公式计算： PaCO2=1.5HCO3-82 =1.51482 =2182 =2922731 mmHg 实测PaCO22427mmHg提示:呼碱存在。虽然pH 7.39在正常范围内，仍可诊断为呼碱并代酸。,5.结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。,举例:pH 7.45、PaC

20、O2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析:根据动脉血气分析结果，判断为： HCO3- 3524 mmol/L，可能为代碱 PaCO2 5240 mmHg(5.33 kPa)，可能为呼酸 pH7.457.40，偏碱结论:代碱 若按代碱公式计算：预计PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-24）549.9544.954.9 mmHg实测PaCO2 52 mmHg在此代偿范围内。结论:代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（post hypercapnic

21、 akalosis）。,必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-。具体步骤为：先用预计代偿公式计算出HCO3-抑或PCO2-代偿范围，判断其是单纯性抑或混合性酸碱失衡；计算AG，判断是否并发高AG代酸；计算潜在HCO3-，揭示代碱并高AG代酸和TABD中的代碱存在。即判断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在 HCO3-，用潜在 HCO3-替代实测 HCO3-与预计代偿公式计算所得的预计 HCO3-相比，若潜在 HCO3-大于预计 HCO3-，即可判断并发代碱存在；结合临床综合分析判断。,临床实例1,临床实例2,临床实例3,临床实例4,临床实例5,临床实例6,临床实例7,谢谢！,谢谢,