医疗安全之墨菲定律和海恩法则.ppt

1、医疗安全之墨菲定律和海恩法则,射洪县仁和医院刘东明,重大安全事件回顾动车出轨,2011年7月23日晚8时38分，浙江温州动车出轨，死40余人。,重大安全事件回顾客车失火,2011年7月22日，山东威海-长沙客车失火致死41人（车限载35人，超载47，仅6人生还）,重大安全事件回顾医院失火,2011年8月24日上海宝钢医院火灾,医疗安全,医疗安全既是医学专业问题，也是人文社会问题，伴随着医学的诞生一直存在，,医疗安全是广大临床医生、相关学科工作者、医院管理者、患者及其亲属等关心、关注的重要话题。,医疗安全的主要因素,与医疗安全有关的重要法则,墨菲定律 只要存在发生事故的可能性，这个事故就会发生（

2、换言之：安全事故时刻有可能发生，也一直在发生）。,海恩法则一切事故的发生都是量的积累，在事故发生前，都有隐患、有未遂先兆事故、有轻微事故，最后才会出现严重的事故。,爱德华墨菲,如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。,美国空军上尉工程师,主要内容：,一、任何事都没有表面看起来那么简单；二、所有的事都会比你预计的时间长；三、会出错的事总会出错；四、如果你担心某种情况发生，那么它就 更有可能发生。,发展而来的,凡事只要有可能出错，那就一定会出错！,指的是任何一个事件，只要具有大于零的机率，就不能够假设它不会发生。 成立条件：1.事件有大于零的概率；2.样本足够大（比如时间足够长，人数足够多

3、等）。,“墨菲定律”、“帕金森定理”和“彼德原理”并称为二十世纪西方文化三大发现。,怕什么，来什么神奇的墨菲定律！,生活中的墨菲定律,坐出租车,打的，不要时，满街都是“空车”，你有急事，等半天没有空车，好不容易来一辆，肯定是交接班。,坐公交车,公交车站如果有很多等车，那他们与你等的是同一路车。你时间越紧，车越不来，等到车来了，肯定不是你要坐的。如果你等不及了，狼心叫了辆的士，刚开走，你要坐的公交车就来了。,排队,另一排总是动的比较快，你换到另一排，你原来站的那一排，就开始动的比较快了。你站的越久，越有可能是站错了队。,东西,东西久久都派不上用场，把它丢掉。东西一丢掉，往往就必须要用它。,炒股,

4、你怕跌，它偏偏跌给你看；你盼涨，它偏不涨；你忍不住卖了，它也开始涨了；你看好五只股，买进其中的一只，结果除了你手中那只外，其它四只涨得很好。,提问,你要怕老师叫你，老师一定会叫你； 你要是盼着老师叫你，想显示显示自己，老师偏不叫你。,对墨菲定律的两种态度,借口差错难免，无能为力 （消极态度） 警钟时刻警惕，力保安全（积极态度）,海恩法则,帕布斯海恩德国人飞机涡轮机的发明者,精髓,一、事故的发生是量的积累的结果； 二、再好的技术，再完美的规章，在实 际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,医疗中的墨菲定律,案例1,1993年12月，某医院历史上第一例心脏外科手术即将举行，术前准备近半年时间

5、，从院长、手术医生、麻醉医生到护士，各方人员严阵以待。术前，主刀医生一次又一次地对4岁的患儿（患先心病）的状况做了详细的检查，为了稳定患儿的情绪，护士们多次和他聊天、谈心，麻醉医生制定了周密的麻醉方案，一切情况良好。,每一个细节都演练了许多遍，直到各个环节烂记于心，有关人员确信手术万无一失。为了这历史上的第一次留下纪念，医院还特地邀请了电视台做现场报道。然而，手术的当天，作为手术室的副护士长，也是本次手术的巡回护士，在上班途中由于自行车轮胎爆裂，晚到了医院20分钟。因为迟到的副护士长有些慌乱，忙乱中没有卡住第一关，麻醉医生、手术医生也居然都未认真地在把患者在术前亲自核对，偏偏和该患儿同时,手术

6、的还有一个患儿，5岁，扁桃体摘除，偏偏两者的身量看上去差不多。错误的第一步开始了，且一错再错。,结果： 因患先心病拟行开胸手术的摘了扁桃体，而另一拟行扁桃体切除术的患儿却开了胸。而且还输错了血。,这就是意外中的意外“错换手术案”,案例2,某医院胃肠外科为促进胃肠蠕动，会将石腊油经胃管注入胃内，操作本应由有经验的责任护士完成，然而，某天新来的实习护士跟班学习，带教老师吩咐实习护士，经患者注入20毫升石腊油，毫无经验的实习护士不加思考地将20毫升石腊油注入到患者的中心静脉内。,石腊油误注血管案,案例3,某医院，由于治疗的需要，每天要把胆管引流出的胆汁再从胃管注入，这些操作当然也是由有经验的责任护士

7、完成，然而，某天新来的实习护士非常勤快地替老师完成这一工作，但是50毫升胆汁却错误地注入到患者的血管而不是胃管。,胆汁误注血管案,如果有两种选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。,错误何其低级，灾难何其相似。这是责任心的缺失、带教管理的缺失造成的，给患者、亲人造成无法弥补的伤害，也给当事者带来一生中无限的痛苦和悔恨。 “墨菲定律”告诉我们：只要存在发生事故的可能性，这个事故就会发生，它使一些可能性事件迅速转化为突发性事故，并由此造成最大可能的损害。,案例4：福建三明麻醉死亡案,冯光乐，26岁，男性，9月3日入院，诊断为急性阑尾炎，9月3日在持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术，手术过程中

8、，出现呼吸、心跳骤停。抢救23天无效，患者于9月26日凌晨0时44分死亡。章春梅，44岁，女性，9月10日入院，诊断为子宫肌瘤。9月18日进行手术，手术过程顺利。术后在病房出现呼吸停止，随后心跳骤停。抢救8天无效，患者于9月26日18时32分死亡。,邹郑涛，3岁，男童，诊断为左腹股沟斜疝。9月13日入院，9月24日进行手术，静脉全麻+腰麻在手术过程中，患者突发呼吸心跳骤停及肺水肿。抢救7小时无效，患者于手术当日下午死亡。姜陈锋，29岁，男性，7月4日入院，诊断为重型颅脑损伤术后，气管切开术后，全身散在软组织挫伤，右锁骨骨折。10月10日在全麻下行颅骨修补术。麻醉诱导气管插管后数分钟，出现心脏骤

9、停。抢救19个小时无效，患者于10月11日凌晨4时45分死亡。,三明市二医院18天的“死亡魔咒”,卫生部调查组得出的结论：,1、医疗安全意识不强，医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强，对患者生命体征观察不细致，对病情变化判断不准确，对危及生命的急重症处理不及时。2、规章制度落实不够，术前讨论制度、查对制度，交接班制度等医疗核心制度在该院没有得到很好地执行，部分医务人员在临床诊疗活动中没有严格执行诊疗护理规范和常规，存在麻醉方式选择不当、患者监测不到位等问题。,3、医疗技术准入管理不严。4、医疗风险防范机制不健全，该院对连续发生的麻醉医疗安全事件重视不够，将事

10、件简单认定为“麻醉意外”，没有及时分析查找事件原因并采取有效的干预措施，导致连续发生同类的医疗安全事件。,海恩法则启示：,安全事故是可以预防的。 按照“海恩法则”分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故隐患”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。,如何面对安全隐患？,安全隐患-持续改进,医患关系,启示：,1、要充分准备，不要仓促上阵。2、要有应变措施，不要进退失据。3、要见微知著，不要掉以轻心。4、要鉴以前车，不要孤行已见。5、要举一反三，不要固步自封。6、要亡羊补牢，不要一错再错。,事前无警示、事后无警醒=灾难性后果,安全管理重要法则：墨菲定律和海恩法则,医疗安全永恒的话题,细节决定成败成败关乎安全安全维系生命,医疗安全事故-防范的基础,良好的工作习惯+细节的掌握,