心肺复苏新进展北京协和医院急诊科于学忠.ppt

1、心肺复苏新进展,CPCR,2018/7/15,2,心肺复苏的成功率有多大?口对口人工呼吸有无必要?先除颤还是先胸外按压?按压次数究竟有多大影响?现有一线药物的作用究竟如何?脑复苏怎么办?,2018/7/15,3,心肺复苏研究内容,复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR)， 是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,2018/7/15,4,心跳骤停的定义,心跳骤停的定

2、义，而从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。 WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。 Cecil 内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。,2018/7/15,5,死亡,临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展,2018/7/15,6,心脏骤停,未预料的停搏,刚刚的停搏,2018/7/15,7,心肺脑复苏历史回顾,古老复苏法：体温是维持人体生命的重要因素：加温法（

3、持续到19世纪）死亡相当于睡眠状态：唤醒法（持续到20世纪）溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18世纪）荷兰18世纪抢救方法（1774） 加温 清除吞入或吸入的水 刺激法 风箱吹气法,2018/7/15,8,心肺脑复苏历史回顾,现代CPCR: 产生与描述阶段1936年-动物模型的建立（Negovsky）1956年-电除颤（Zoll）1958年-口对口人工呼吸（Safar）1960年-胸外心脏按压（Kouwenhoven）1966年-定义了CPR（美国科学院）,2018/7/15,9,心肺脑复苏历史回顾,现代CPCR: 应用阶段（60年代）广泛采用阶段（70年代）改良与完善阶段（70年代末-

4、80年代初），产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏价格与效益评价阶段（近十年）,2018/7/15,10,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,心跳停止 组织缺血缺氧 组织内腺苷、乳酸、CO2、H+ 血管阻力 心输出量,2018/7/15,11,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,血流停滞氧游离基清除障碍钙离子代谢异常前列腺素产生失衡内皮细胞损伤、血栓形成红细胞变形、血小板、粒细胞凝聚、纤维蛋白原凝聚脑灌注功能丧失再灌注损伤,2018/7/15,12,再灌注时的钙离子反常,正常时细胞内外的钙离子浓度比是1：10000，无氧缺血时，细胞内外的钙离子浓度比变为10：1激活磷脂酶A2膜磷脂降解，细胞膜完整性破

5、坏产生花生四烯酸等生物活性物质使血小板激活干扰很多酶的功能，破坏内环境稳定游离钙使脑血管痉挛,2018/7/15,13,e,裂解细胞膜分解蛋白质降解DNA,再灌注时的氧反常,黄嘌呤、次黄嘌呤,e,烟酰嘌呤二核苷酸,黄嘌呤脱氢酶,黄嘌呤氧化酶,还原烟酰嘌呤二核苷酸,e,O2,O2-, H2O2, OH-,抑制滑面内质网重吸收钙增强花生四烯酸代谢裂解腺粒体和溶酶体,2018/7/15,14,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,钙离子内流 氧游离基前列腺素再灌注损伤,结果生物膜上酶活性丧失弥漫性脑损伤舒张期心肌张力增加核糖小体变性 蛋白质生物合成障碍ARDS肾缺血损伤，导致不可逆性肾衰,2018/7/15

6、,15,心跳呼吸骤停后的病理生理变化,钙离子内流 氧游离基前列腺素再灌注损伤,心肌收缩力下降 舒张期张力上升心肌不均匀收缩外周血管痉挛血液粘滞度增加 红细胞壁僵硬 红细胞变形性下降,2018/7/15,16,其他再灌注损害因素,细胞水肿细胞酸中毒白细胞损害,2018/7/15,17,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,2018/7/15,18,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,脑循环中断：10秒 脑氧储备耗尽20-30秒 脑电活动消失4分钟 脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟脑内ATP枯

7、竭，能量代谢完全停止4-6分钟脑神经元发生不可逆的病理改变6小时 脑组织均匀性溶解,心肺复苏术,2018/7/15,20,心跳骤停的常见病因,2018/7/15,21,心跳骤停的心电图分型,心室颤动 在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别， 代之以连续的不定形心室颤动波。心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态， 心脏已无收缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、 振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完

8、全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。,2018/7/15,22,气道阻塞的常见病因,呼吸道阻塞系指呼吸器官（口、鼻、咽、喉、气管、支气管、细支气管和肺泡）的任何部发生阻塞或狭窄，阻碍气体交换，或呼吸道邻近器官病变引起的呼吸道阻塞，以至发生阻塞性呼吸困难的总称。最常见的完全性气道阻塞原因为舌后坠。气道阻塞的另一常见原因为上呼吸道有异物存在。外源性异物如经口误入的如鱼骨、豆果、金属类等；内源性异物如牙齿、血液、脓液、呕吐物等。,2018/7/15,23,气道阻塞的常见病因,急性炎症 急性喉炎、急性会厌炎、急性喉气管支气管炎。特

9、殊感染性肉芽肿 喉部、气管内结核、梅毒、麻风真菌和硬结病等可发生肉芽肿和/或继发感染，也可发生瘢痕收缩使管腔狭窄。肿瘤外伤与创伤各种咽喉疾病引起的声带瘫痪。,BLS 与 ALS,2018/7/15,25,概 述,期：基础生命支持（BLS）:A、气道控制（Airway control）:主要措施有仰头抬颌，清除异物及分泌物，气管插管，环甲膜切开，气管切开。B、呼吸支持：（Breathing support）口对口（鼻）人工呼吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机治的应用。C、循环支持：（Circulation support）胸外心脏按压、开胸心脏按压。期：高级生命支持（ALS）D、药物与液体（dr

10、ug and fluid) .E、心电监测（Electrocardingraphy）.F、除颤（Fibrllation treatment）.期：长期生命支持(PLS):G、估计可救治性（Gouging）.H、意识的恢复（Human mentation）I、加强监护（Intensive care）,2018/7/15,26,基础生命支持BLS,非医务人员亦可实施，开始的时间越早越好目前国际上普遍采用的手法是根据年日内瓦国际会议决定的，由美国心脏病学会经历次国际心肺复苏会议不断改进完善所颁布的标准2005第二次国际心肺复苏会议仍然推荐按照英文字母、的顺序进行：A-气道(Airway)；呼吸支持(

11、Breathing)；循环支持(Circulation)。,2018/7/15,27,高级生命支持-ALS,BLS 的主要目的是提供大脑和其他主要脏器所需的最低血供，使其不至发展为不可逆损伤。ALS 则是通过运用辅助设备和特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳与呼吸，目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,2000年 VS 2005年国际心肺复苏指南,2018/7/15,29,建立在循证医学基础上的心肺复苏指南,寻找证据质量评价研究水平推荐等级,2018/7/15,30,研究成果质量评价,随机对照研究前瞻性非随机研究

12、回顾性非随机研究个案报道动物实验,2018/7/15,31,推荐等级,I 级：优秀，效果确实可靠IIa: 良好，可以接受，有效IIb: 一般，可以接受，可能有效III: 不能接受，可能有害不能确定级别，处于研究阶段,2018/7/15,32,2000与2005年指南主要变化,气道建立电除颤复苏用药心肌保护脑复苏,2018/7/15,33,2005年指南主要变化,除颤的剂量与次数气管插管位置的判定及其附加装置血管加压素的使用抗心律失常药物的选择复苏后干预措施 体温 血糖 血压 CO2,2018/7/15,34,2000与2005年指南主要变化,病人分类CollapseUnconsciousnes

13、s抢救者分类Lay rescuerHealthcare Provider,2018/7/15,35,The ABCs of CPR,A: AirwayB: BreathingC: Circulation,2018/7/15,36,问 题,口对口通气在急救中能否普及？口对口通气真的有效吗？,2018/7/15,37,BLS vs ALS,BLSA气道(Airway)B呼吸(Breathing)C循环(Circulation)D除颤(Defibrillation),ALSA气道(Airway)B呼吸(Breathing)C循环(Circulation)D鉴别(Differential diagno

14、sis),2018/7/15,38,口对口通气情况调查,大多数院前急救人员不愿对陌生人作 口对口人工通气。 Ornato JP et al 199045%医生和80%护士不愿对陌生人作 口对口通气。 Brenner BE et al 199385%其他人员不愿对陌生人作口对口 通气。 Locke CJ et al 1995,2018/7/15,39,CPR前12分钟内，口对口通气是不必要的,ICCM: Tang W et al: Am J Respir Crit Care Med, 1994 Noc M et al: Chest, 1995Johns Hopkins: Chandra NC e

15、t al: Circulation, 1994U of Arizona: Berg RA et al: Circulation, 1993 Berg RA ea al: Ann Emerg Med, 1995,2018/7/15,40,Rats, dogs,and pigs are not humans! -Dr.Peter safar,2018/7/15,41,人体资料,No. ROSC% Survival%CC only 241 40.2 14.6CC+V 279 34.1 10.4Hallstrom AP et al: N Engl J Med 2000;342:1546,2018/7/

16、15,42,新指南,2000年: 双人 5 : 1 单人15 :2 2005年: 30 : 2 对心源性原因,可只做胸外按压,15 : 2,2018/7/15,43,基础生命支持BLS,内容迅速识别和处理心肌梗死和中风，防止呼吸心脏骤停呼吸骤停时进行人工呼吸呼吸心脏骤停时进行胸外挤压和人工呼吸对发生室颤或室速的病人进行自动体外电除颤识别并接触异物气道阻塞（FBAO),2018/7/15,44,评估意识及呼救,判断现场安全性判断意识：轻摇病人肩部，高声问： “喂，你怎么啦？” 如认识，可直呼其名呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施,呼救！,2018/7/15,

17、45,启动EMSS,早期呼救Lay rescuer对没有反映的成人（8岁）：单人：先打电话，回来后CPR双人：一人打电话，另一人CPRHealthcare Provider各年龄组的病人Collapse :立即呼救及取得AED对可疑溺水、窒息的病人：进行5个循环的CPR(约2分钟），在呼救,2018/7/15,46,气道,复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,2018/7/15,47,开放气道A,气道阻塞的常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。,仰头举颏法推举下颌法（只适用于专业人士怀疑有颈椎损伤时

18、）,*被推荐的开放气道的方法必须是简单、安全、易学和有效的，仰头举颏法满足这一要求,2018/7/15,48,呼吸B,评估：检查呼吸维持气道开放位置，抢救者将自己的耳贴近病人口鼻，面部侧向病人胸部眼睛观察病人胸部有无起伏面部感觉病人呼吸道有无气体排出耳听病人呼吸道有无气流通过的声音评估时间不应当超过10秒,2018/7/15,49,恢复体位：适用于心跳呼吸存在，处于昏迷状态的病人保持侧位，是头处于引流位置体位稳定不压迫胸部保证颈椎安全超过30分钟应当更换另外一侧,2018/7/15,50,开始人工通气,Lay rescuer只要你不能确定病人是否有正常呼吸Healthcare Provider

19、只要你不能确定病人有适当的呼吸立即给病人进行两次人工通气,2018/7/15,51,口对口人工呼吸,抢救者用按于前额一手的拇指和食指，捏闭病人鼻孔;抢救开始时先缓慢吹气2次（欧洲大陆5次），以扩张萎陷的肺脏，并检查气道开放的效果。,2018/7/15,52,吹气,每次吹气时间为1(2秒）秒以上如果仅需要人工呼吸，8-10（10-12）次/分，见到可见的胸廓运动(500600ml)（ 10ml/kg ,700-1000ml）,问题：胃膨胀,2018/7/15,53,其他人工呼吸方式,口对鼻呼吸口对造瘘口呼吸口对屏障设施呼吸口对面罩呼吸面帐呼吸当提供氧气（40%）时，通气量应当降至6-7ml/kg

20、(400-600ml)，通气时间为1-2秒,2018/7/15,54,气囊面罩呼吸器（呼吸球）,容积：1000-2000ml保持气道开放入口最大流量30L/min有标准15mm或22mm接口可提供高浓度氧气（1012L/min)在一般环境状态下均可工作通气量同前,2018/7/15,55,气囊面罩呼吸器（呼吸球）,单人操作双人操作环状软骨加压：只用于昏迷病人（当有第三人在现场时）定位甲状软骨食指确定环状软骨拇指与食指向后按压环状软骨,2018/7/15,56,高级气道,替代气道食管气管联合气道（ETC)喉面罩气道（LMA)气管插管,进行连续不停的心脏按压，以810次/分进行通气,2018/7/

21、15,57,没有胸部按压的人工呼吸,对有自主循环（有明显脉搏的病人）810（10-12）次/分 或 1次/（56）秒每次通气1秒每次通气可见胸廓运动每2分钟检查一次脉搏,2018/7/15,58,循环支持C,作用：保证血液流动 提高冠状动脉灌注压 提高脑供血,2018/7/15,59,判断心跳是否停止,在保持开放气道的位置下，抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移 2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动,2018/7/15,60,非医务人员不再要求判断脉搏，无反应病人，只要没有正常呼吸运动等即可开始复苏专业人员可在10

22、秒内进行判断不能确定及可开始复苏,2018/7/15,61,评估：检查循环体征,给予初始呼吸评估在人工呼吸中病人的正常呼吸、咳嗽、运动确定“正常呼吸”或频死呼吸检查脉搏（只适用于专业人员）,所有这些评估应当在10秒钟内完成,2018/7/15,62,按压部位是胸骨下 1/2,定位方法：食指和中指沿肋弓向中间滑移至两侧肋弓交点处,胸外心脏按压技术,按压胸骨下半部中点，两乳头连线之间,2018/7/15,63,抢救者应紧靠患者胸部一侧，,将位于患者头侧的手的掌根紧挨另一手的食指放在患者胸骨上，再将掌根重叠放于另一手手背上，手指翘起脱离胸壁，也可采用两手手指交叉抬手指,按压深度 4-5cm按压频率

23、100次/min按压与放松时间大致相等按压后完全放松,有效的按压是以产生股动脉和颈动脉搏动作为标准的,2018/7/15,64,闭胸心脏按压的注意事项,闭胸心脏按压如操作不标准，常会导致血流不足和并发症的发生快速、用力每2分钟（5个循环）人员交换减少停止时间，每次换人在5秒中之内正确按压尽可能不挪动病人,2018/7/15,65,按压：呼吸比例,婴儿、小儿双人复苏按压：通气=15:2其他无人工气道的复苏按压：通气=30:2建立人工气道的复苏按压 100次/分通气 810次/分,2018/7/15,66,只按压的CPR,口对口人工呼吸是有效的复苏技术复苏人员的“不情愿”传染病道德因素对呼吸心脏骤

24、停的成人进行只挤压的CPR比完全不做CPR有显著效果,2018/7/15,67,高级生命支持(ALS),2018/7/15,68,气管内插管,可有效地保证呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。插管前应先检查气囊有无破裂漏气。管道插入后注好气囊并妥为固定，即可联接呼吸机或麻醉机予以机械通气及供氧。开始时可予以纯氧，自主呼吸心跳恢复后可根据动脉血气分析结果进行调节，一般氧浓度控制在50%左右对病人来说是安全的。,2018/7/15,69,阻塞食管通气管（EOA),阻塞食管通气法具有操作简单，迅速 (仅需5秒钟，而气管插管需 30秒钟)； 成功率高(达90%，气管插管为50%)；在声带看不见时或

25、有呕吐物时可操作；在颈椎损伤时也可使用等优点。主要适用于牙关松弛，昏迷或呼吸停止而又不能或不允许行气管插管的病人，或没有经过气管插管训练的人采用。由于食管已被阻塞，在行正压通气时可防止胃液返流和减少胃充气。,2018/7/15,70,阻塞食管通气管（EOA),优点： 操作简单，迅速（5秒，气管插管30分钟） 成功率高（90%，气管插管50%） 在声带看不见或呕吐时仍可操作 有颈椎损伤时依然可用禁忌症： 食道疾病、清醒病人、儿童、身高 100Hg的中心主动脉压左房压增加,但在咳嗽间期下降 (以上两点可使冠脉梯度增加)可维持意识清醒达93秒之久可使心动过缓者动脉压增加产生接近正常的动脉压(80%颈

26、动脉血流),2018/7/15,111,非同步直流电除颤,对一个室颤患者来说，能否成功地被给予电除颤，使其存活，决定于从室颤发生到行首次电除颤治疗的时间。除时间因素外，还要注意标准除颤器的使用，需选择适当的能量，以能产生足够穿过心肌的电流，而达到除颤的效果，同时要尽量减少电流对心脏的损伤。成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用。,2018/7/15,112,心跳骤停的分型,依据心跳骤停后的心电图变化，临床上分为：室颤。大于90%。电-机械分离。心室停搏。,2018/7/15,113,抢救成功的决定因素决定因素(2000),早期除颤,早期ACLS,早期CPR,早期通

27、路,2018/7/15,114,早期除颤的理由(2000),心跳骤停的最常见类型为室颤；治疗室颤的最有效手段是电除颤；除颤的时机转瞬即逝；室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离。,2018/7/15,115,除颤时间与抢救成功率,时间（分） 成功率（%） 院前急救人员 12 4 消防队员 9 6 警察 6 58 赌场人员 3 74,2018/7/15,116,除颤时间与成功率,2018/7/15,117,Time is life,时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！,2018/7/15,118,2005年对早期除颤的新认识,公共场所配制除颤仪在一些国家有问题根据心跳停止的时间决定是否先除颤,初步考虑以5分钟为限,5分钟之内先除颤还是先按压预后无区别在院外应给予CPR1.53分钟按压在给与一次除颤,然后马上恢复按压在院内有监护的情况下可以多次除颤,