JCI标准下护理安全管理+暴银素2015.ppt

1、JCI标准下护理安全管理,河南中医学院第一附属医院暴银素,JCI 概 论,JCI评审标准的实施,护理质量持续改进,管理理念创新,汇报提纲,JCI（Joint Commission International）是美国联合认证委员会的国际部门，用于对美国以外的医疗机构进行认证的国际机构。 JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。 卫生部正式发布的三级综合医院评审标准（2011版）中，广泛借鉴了美国JCI、台湾之医院评审评价经验。,JCI简介,一,JCI认证的现状,近年来，申请JCI评审的医院逐年增加，从2003年第一家医院开始，截止

2、到2013年，国内共有27家医院通过了JCI认证。其中：,公立医院16家，非公立医院11家河南省2家：郑州市人民医院、洛阳正骨医院中医院1家：洛阳正骨医院（专科医院）综合性中医院：暂无。截止到2015上半年已有49家医院通过,目前已经通过JCI认证的医院,JCI标准的理念,JCI标准的理念是以病人为中心，最大限度地保证质量安全，为每一位患者提供可及、连贯的规范化服务，通过建立相应的工作制度和流程，并严格执行，以实现质量和服务的持续改进。,JCI认证的核心价值,安全 质量 服务,安全,质量,服务,关注病人安全、医疗质量持续改进和提高。它的中心思想简单的说，就是要确保对的人在对的时间做对的事。各部

3、门和各员工在各司其职的同时，紧密合作，目的是为了给予病人最好和最安全的护理和治疗。,JCI核心内容,JCI的医院目标？,为病人提供满足其健康需求的服务，协调各服务流程，以提高病人的治疗效果，最大限度的利用医疗资源 评审的核心价值是：降低风险，保证安全，医疗质量的持续改进,医院选择JCI认证的目的,JCI标准,JCI是世界上唯一针对医疗服务机构领域而建立的国际统一标准，并注重质量持续提升,面对检查,JCI标准帮助医院练内功，提炼医院的内在质量，以不变应万变,国际合作,我们的目标是建设一流的医院，JCI认证是医院走向国际舞台的通行证,B,C,A,以国际公认的标准作为认证的基础；基于促进医疗质量与病

4、人安全的持续改进的原则；把要求接受评审的医疗机构必须达到的标准列为“核心标准”(在标准文本中，以黑体字印刷，共197条)，这些核心标准涉及到医疗机构如何维护病人及家属的基本权利、提供安全可靠的医疗设施，以及减少病人医疗过程中的风险；充分考虑标准体系与认证考核适应所在国家的法律、宗教、文化，以及行业等相关要求；认证强调真实、可靠和客观.,JCI国际医院认证的特色？,JCI认证给医院带来了什么,换句话说，就是对医院有什么好处？,JCI评审的好处： JCI带来的不是“技术”而是“标准”；JCI注重的不是“水平”而是“管理”；医院管理的核心是“以人为本”；管理体系的根基在于“规范健全”；管理水平的创新

5、在于“持续改进”；管理氛围的提升在于“文化塑造”。,JCI认证带给我们的思考： 标准化是同质服务的基础 标准化是通力合作的纽带 标准化是国际医疗的门槛,一,JCI认证的内涵,JCI标准与条款,4、内容的具体评判依据,JCI标准（第五版）内容分为两大部分： -第一部分：以病人为中心的标准 -第二部分：医疗机构管理标准共有14个章节（Chapter）；涵盖287条标准（Standard）；每个标准下又包含若干衡量要素： -共有1146条评价要素（Measurement Element）。,JCI标准的内容,第一部分：以患者为中心的标准,第二部分：医疗机构管理标准,国际患者安全目标IPSG医疗可及性

6、与连续性ACC患者与家属的权利PFR患者评估AOP 患者服务COP麻醉和外科治疗ASC药品管理和使用MMU患者与家属的教育PFE,质量改进与患者安全QPS感染的预防与控制PCI治理、领导和管理GLD设施管理与安全FMS人员资格与教育SQE沟通与信息管理MCI,JCI标准内容主要分为两大部分：,国际患者安全目标,正确识别患者,改进有效地沟通,改善高警示用药的安全性,确保手术部位正确、操作正确、患者正确；,减少医疗相关感染的风险,减少患者跌倒/坠床所导致伤害的风险,JCI标准与条款,患者为中心的标准包括,7、医疗服务的可及性和连续性服务,患者为核心的标准,JCI标准与条款,医疗机构的标准,医疗机构

7、组织管理标准,追踪法（Tracer Methodology）个案追踪 -以病人为中心，跟踪病人在医院中的所有经历； -通过追踪个体而访问经历的各个部门。系统跟踪 -重点部门、重点的政策制度药物管理：药品选择、存储、医嘱、发放、使用、监测；感染控制：吸收指南、感染暴发应急准备；数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量。,JCI认证的方法,追踪法（Tracer Methodology） JCI认证使用追踪法的目的：跟踪病人的医疗服务流程；评估学科和重要功能之间的关系；评价相应程序的执行；发现医疗流程中的潜在弱点。,JCI认证的方法,JCI标准 1、强调：-系统性、计划性、过程管理、持续改进和标

8、准化。 2、强调：JCI是以病人安全为核心，重视病人及家属的就医权益、安全隐私； JCI重视医疗团队间的连续性诊疗质量；JCI认证是以病人就医流程为主线，重视细节管理、强调从系统上发现问题JCI认证重视数据的收集方法、验证数据的真实性。,JCI标准和认证特点,JCI标准和认证特点,1、非官方机构进行的认证，医疗机构自愿参与；2、考虑了特定国家的国情： -所以大部分标准都是只提供了行动的框架，而将建立 质量目标与指标的工作留给了医院，根据不同地区来建立其 不同的标准，只是JCI的思想、方法和程序是不变的。,一,JCI评审标准的实施,国际患者安全目标,正确识别患者,改进有效地沟通,改善高警示用药的

9、安全性,确保手术部位正确、操作正确、患者正确；,减少医疗相关感染的风险,减少患者跌倒/坠床所导致伤害的风险,1.注意区分看上去或听上去相似的药物名称Look-alike, sound-alike medication names,Losec (omeprazole) Lasix (furosemide)雅施达（抗高血压药） 雅司达（解热镇痛药） 亚思达（抗菌药物）臣功再欣（治感冒药） 臣功再佳（抗心绞痛药）达喜（抗胃酸药） 达吉（促消化药）他巴唑（抗甲状腺药） 地巴唑（抗高血压药）烟酸（调脂药） 叶酸（抗贫血药）肌苷（肝病辅药） 肌醇（降胆固醇药）,2. 正确识别病人身份（Patient id

10、entification）,错误用药错误输血或血制品错误检查检验错误手术操作婴儿送错父母,病人识别错误可导致,3. 注重交接病人过程中的信息沟通（communication during patienthand-overs),护士换班值班医生交接主管医生之间的交接急诊医护人员与病房医护人员交接医院员工与社区医护人员交接医护人员与出院病人的家属交接,交接病人,临床交班系统：沟通工具SBAR,为危重及病情不稳定的病人成立有组织及全面的跨部门临床交接系统,4. 在病人身体的正确部位进行正确的诊疗操作 (performance of correct procedure at correct body

11、site),身体左右侧错误脏器错误部位错误植入物错误,诊疗操作部位错误,诊疗操作即将开始前实施“暂停” （Time Out）, 必须在诊疗操作的现场进行确认 参与此次治疗操作的所有人员均到场 至少再次确认病人无误部位正确操作方法和程序无异议病人体位正确植入物及其他特殊设备等无误 采用表格式打勾法进行确认,5. 严格管理高浓度电解质溶液 (control of concentrated electrolyte solutions),建立严格管理制度通常不存放在病区护理单元特殊情况下存放在护理单元的高浓度 钾盐安瓿必须逐一作醒目标记 “必须稀释！”配制完成后由有资质的专人进行复核，包括计算公式等配

12、制的药液要作“高危药物”标记,9. 加强手卫生以预防医源性感染(improved hand hygiene to prevent healthcare-associated infection),医疗机构要优先考虑手卫生设施的可及性病人床边酒精手巾的可及清洁流动水源的可及正确的手卫生方法的教育工作场所手卫生要求的警示对医护人员手卫生状况的 监督和反馈,一,JCI标准在科室实施,同质,值班人员培训与资质器材消毒床上用品门诊与住院加床与预留资源病人疼痛评估与治疗,细节,施工环境护士劝烟护士拖地共用肥皂员工洗手呼叫设施外出衣鞋（ORICU）知晓答疑应该必须医护联合信仰需求,医院,员工,病人,安全,高

13、警示药品管理危急值报告与等级中深度镇静管理警讯事件或不良事件报告的激励机制六项安全目标Time-out，麻醉前再评估病人与员工,天坛呼吸科错用药,改进 持续,纠错补漏，不断 “织补”监控指标更新或变更全面管控与单个项目改进大、中、小循环术后恶心呕吐发生率术中知晓发生率事故差错对事不对人，查补系统缺陷评价结果再利用,沟通 记录,各方各层次,一,护理管理模式基本认知,管理与质量管理,管理是依靠别人把事情办妥的过程，是利用现有的资源，包括人力、物力和时间，有效地达到既定的目标质量管理是一种管理形式，包含有系统化，有建设性的行动及有持续性的监察去改善服务的质量,一种产品或一项服务工作适合于完成预定要求

14、的属性 与服务对象的要求一致 零缺陷,什么是质量,管理的本质就是追求（组织）效率。效率是管理的灵魂，它既是管理所追求的最终目的，也是判断管理成败的最终标准，管理就是为了使组织获得更大的效率，更快更好地达到组织的目的 管理的根本原因在于: 外部环境的不确定性 内部资源的有限性,管理的本质,管理的目的是为了要达成医院的经营目标,一切的管理工具与方法，必须以实现医院的经营目标为归依。在运用中要牢记:有效果与有道理更重要。,管理的目的,顾客,人力资源,财务,信息,时间,物流,管理的对象,高层管理者做后天的事情,管理者,建立管理人员的顶层设计,美国医院协会对医院质量定义,做好每一件事把每一件事做好就是不

15、简单病人得到最好的临床效果使内外顾客满意挽留人才减少不必要的损失没有最好只有更好,什么是护理质量,护理工作为病人提供护理技术和生活服务的效果和程度。即护理效果的高低护理的工作表现及服务效果优劣程度，是护理过程中形成的客观表现,什么是护理质量,每个护士质量每项工作质量每个环节质量,护理质量一个移动的目标,患者与家属的感受,创新机制,创新能力,护理管理模式创新的基本认知,新管理理念,预测（未雨绸缪）,被动反应（亡羊补牢）,解决问题,旧管理理念,发掘机会、预防问题,新管理理念,创新医院组织构架 适应发展 - 医院护理质量管理,- 调查发现问题解决问题作出计划,传统护理质量管理中的问题：- 检查与不检

16、查 不一样,D,P,A,C,用手管理 推动式管理用智慧管理调动式管理（正确的观念和快速的思维转变模式）用心管理 感动式管理用系统管理科学管理,护理管理的发展顺序,中层管理者是糖葫芦 糖葫芦是指即使串联高层和基层的连接者,又是夹心饼 还是一个夹在高层和基层的汉堡包。,医院护理管理者的角色定位,一、质量控制基本步骤,质控基本步骤,2.质控标准,国际通用标准（JCI、ISO）,国家标准（法定）,行业标准（卫生部）,地方标准（卫生厅）,达标标准（医院）,3.质量评估,外部质量论证机构,内部质量评估组织,评估形式：现场考察，各种调查，单项考评,4.质量反馈,目的,达到质量的反馈性控制反馈越及时效果越明显

17、,会议、书面、口头等形式,5.质量持续改进质量剖析，解决关键因子,二、质量控制具体方法,质量信息反馈,质量跟踪督查,品质改进小组,改进工作流程,关键要素,病人满意程度,1.提高病人满意度程度,三、质量控制关键要素,满意度攻关小组,服务体系研究项目,现代护理服务体系研究项目介绍,失败自救系统,建立服务标准流程,标准服务流程,惊喜服务预测,服务评价体系,患者安全,口头医嘱,护理质量,关键要素,病人安全保障,一、增宽质量管理视角维度,关注质量提升焦点,世界卫生组织政策,国际护理会议议题,卫生部卫生厅相关文件,社会“关注点”,新加坡护理,规范化管理,美国护理,人性化管理,国外护理质量管理介绍,一,护理

18、质量持续改进,持续性质量改进（Continuous Quality Improvement,CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。 美国学者Shewhart 提出， 50年代用于工业，80年代初应用于医疗服务质量管理。,持续性质量改进概念,目的性 持续性主动性 过程性竞争性 创新性效益性,持续性质量改进的特点,用科学的方法或工具研究和解决问题,护理质量管理常用方法,追踪方法学,根本原因分析法,失效模式,品管圈,六西格玛管理,五常法,PDCA循环,效应分析,JCI质量管理工具： PDCA循环法 RCA根本原因分析法 HVA危害分析法 Fmea

19、前瞻性分析、失效模式,PDCA在职场的应用,高层：做正确的事,中基层各级主管：把事做正确,基层员工：正确地做事,PDCA循环的四个阶段八个步骤,处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA循环转动向前。 PDCA循环，可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。它具有如下特点： (1)大环套小环，小环保大环，推动大循环 PDCA循环作为质量管理的基本方法，各级部门根据组织的方针目标，都有自己的PDCA循环，层层循环，形成大环套小环，小环里面又

20、套更小的环。大环是小环的母体和依据，小环是大环的分解和保证。各级部门的小环都围绕着组织的总目标朝着同一方向转动。通过循环把组织上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。,PDCA循环特点,(2)不断前进、不断提高 PDCA循环就像爬楼梯一样，一个循环运转结束，质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，再运转、再提高，不断前进，不断提高。 (3) 门路式上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分题目，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就进步一步。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，使品质治理的车轮滚滚向前。PDCA每循环一次，

21、品质水平和治理水平均匀进一步。（4）在运行过程中充分体现三全，即全面、全员、全程的质量管理。,PDCA循环特点,开展QCC关键四大步骤,确立改进主题,分析主要原因,拟定改进措施,分析改进效果,找问题找主要问题描述主题 （三要素）,编流程罗列原因找出主要原因,海选改进措施选择有效措施编制落实计划,现状调查改进前后对比有形无形成果 分析,攻克三大难点,1）目标值计算2）累计百分比计算3）改进前后数据统计,五常法：又称五常卓越管理法，简称“五常法”，也称5S ，源于日本。 常组织（Seiri) ; 常整顿（Seiton） 常清洁 ( Seiso) ; 常规化 (Seiketeu) 常自律 ( Shi

22、tsuke),五常法的应用,1.整理将不需要的物品处理，将必要的 物品放置妥当2.整顿将整理后的物品分门别类放置， 数量明确，标识清楚3.清扫打扫干净，美观，整洁4.清洁整理、整顿制度化，达到清洁的 效果5.素养员工文明行为及礼貌水平,五常法（5S）的实施,RCA是一种回朔性失误分析方法是不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生，实现医疗质量持续改进，营造安全文化,RCA法（根本原因分析，Root Cause Analysis；RCA),RCA分析法(Root Cause Analysis) ：对事故和缺陷进行根本原因 调查分析，是一种规范化的系统

23、分析方法。,RCA前的准备,找出近端原因,确认根本原因,制定和执行改进措施,RCA的应用,进行RCA的好处,改变传统的只解决单一事件、治标不治本的缺点。能够找出系统和流程中的风险或缺点，并采取正确的行动。分享经验，被同行参考，做到事前防范，预防同类不良事件的发生。,第四阶段设计、执行“改善计划”,进行RCA的步骤,第三阶段根本原因的确认 问为什么/如何引起,第二阶段 寻找所有和事件相关的原因事件发生时间及流程的确认（事件还原）,第一阶段组建RCA小组定义要解決的问题收集资料,进行阶段,第一阶段 个案发生过程（What happened）第二阶段 近端原因为何（What were the mos

24、t proximate factors ）第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动,RCA的核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动计划。营造安全文化的过程之一。,6SIGMA是一种理念、哲学、文化和方法 思考问题的方式 告诉人们 分析问题的方法 解决问题的途径,六西格玛的应用,偏离均值大而多,偏离均值小而少,屏障技术的应用,三、提高分级护理质量策略,分级护理改革,屏障(Barrier) 是指用来保护目标免受伤害的任何措施，存在两种基本类型，即物理屏障和管理屏障。,

25、护士的分层使用,一,管理理念更新,6,顺应变革,关注患者需求,流程科学合理,各方满意结果,管理可控能预期,质量要素能保障,新技术的介入新政策的出台,构建卓越护理质量管理模式需解决的问题,运作路径,质量控制QC,质量保证QA,质量管理基本原理,质量改进QI,内部质量保证：管理人员,外部质量保证：管理方案,质量管理组织体系,质量管理运作机制,护理工作质量标准,理解标准,执行标准,实施监控,贯穿质量全过程,控制影响因素(4M1E),改进程序,改进内容,发现问题,归因分析,要因确认,提出方案,修订方案,形成规范,加,减,乘,除,一、质控策略（QS）,强化质量管理,具体要求：,质量保证(quality

26、assurance，QA),质量管理组织体系,质量管理运作机制,护理工作质量标准,内部质量保证：管理人员,外部质量保证：管理方案,委员会制管理模式： 组长： 秘书： 组员：,护理专业小组：,聚焦重点与难点问题运用科研方法解决,制定目标与计划常规检查专项检查统计分析质量改进,基础护理质量标准专科护理质量标准消毒隔离标准,规范护士行为,质量检查,分析问题,整改措施,筛查主要问题,判断问题关键点,流程的薄弱环节,解决问题突破点,工作流程改进,流程优化流程再造,约束机制强化,科学性可行性有效性持续性,整改落实,效果评价,每天重症质量检查每周常规质量检查毎月综合质量检查毎季专项质量检查每年结果质量检查,

27、国内践行实例,护士长质量控制流程,重危病人质量控制流程,国内践行实例,eg.危重症病人,质量改进(quality improve，QI),以问题为路径实施护理质量持续改进,发现问题,归因分析,要因确认,提出方案,修订方案,形成规范,头脑风暴集群体智慧,因果关联行科学确认,循询证据重应用效果,达到的目的,四个全：全部门、全方位、全员、全过程,四个第一：安全第一，病人利益第一，预控第一，规范第一,四大支柱：质量教育，流程管理，“三步曲”，质量小组活动,提高护理群体质量意识,护理不良事件上报系统,重危症护理措施咨询平台,质量管理信息交流平台,营造质量管理共享文化,建立前瞻性的护理质量安全管理体系（行政/业务查房，工作流程与指引、核心制度与工作日程的融合、病区质量分析资料、培训等） 建立非惩罚性不良事件报告制度/质量分析/改进措施护理质量管理委员会/各工作小组/临床护理质量三级控制,创新医院管理模式 - 由被动到主动 传统的医院管理模式 管理层对员工命令式、运动式、惩罚式 -表面和执行 员工处于被动 -消极、敷衍、抱怨增加、人际关系紧张 新的管理模式 交互式、常态式、激励式 员工积极向上、团结主动、不断学习、不断创新,谢谢大家分享！,