2017年昌平区医疗卫生机构.DOC

1、 - 1 - 2017年昌平区医疗卫生机构 传染病防治分类监督综合评价工作方案 为切实履行医疗卫生机构传染病防治监督职责，督促医疗卫生机构监督执法效率，保障人民群众的健康权益，依据中华人民共和国传染病防治法等法律法规，决定 2017年在本行政区域内开展医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作。 一、工作目标 根据不同级别、不同类别医疗卫生机构传染病防治工作特点，按照“分类监督、动态监管”的原则，实施医疗卫生机构传染病防治分类监督检查。结合本区卫生监督工作实际创新监督模式，建立科学合理的监督评价体系，逐步实现“监管可 控、成效可量、模式常态、效率优化”的监督工作目标，切实提高监督执法效率和医疗

2、卫生机构自身管理水平。 二、 组织机构 为切实履行医疗卫生机构传染病防治分类监督职责，昌平区卫生计生委成立医疗卫生机构传染病防治分类监督领导小组，组成人员如下： 组 长：杨冬泉 党委副书记、主任 副 组 长：左 晨 党委副书记 董亚卿 党委委员、副主任 谭光剑 党委委员、副主任 杨 杰 党委委员、副主任 - 2 - 段 玉林 卫生计生监督所所长 成 员：郑铁军 医政医管科科长 李秋林 法制监督科科长 王燕飞 预防保健科科长 成 珊 科技教育科科长 翁乃杰 社管中心主任 领导小组负责统筹昌平区 2017年医疗卫生机构传染病防治分类 分级监督工作，制定工作实施方案并组织实施；负责对医疗卫生机构传染

3、病防治分类监督综合评价结果予以通报，督促存在问题的单 位整改到位。 领导小组下设办公 室，办公室设在卫生计生监督所，办公室主任由卫生计生监督所所长兼任。办公室负责指导和协调相关科室和单位开展医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作；负责对重点监督单位的监督检查力度，对违法违规行为，依法予以查处。 三、工作内容 主要包括医疗卫生机构传染病防治分类监督、综合评价、结果干预等。 （一）分类监督。 根据医疗卫生机构的类别和级别、传染病防治重点及风险程度，将医疗卫生机构分为医疗机构、疾病预防控制机构和采供血机构三类，其中医疗机构按级别分为二级及以上医院、一级医院和未定级医疗机构（较大规模的未定级民营医

4、 院根据住院床位总数视同为同等级医院），进行分类分级监督。监督检查的内容有八项，即综合- 3 - 管理、预防接种、法定传染病疫情报告、传染病疫情控制、消毒隔离制度执行情况、医疗废物处置、病原微生物实验室生物安全管理和监督抽检。 （二）综合评价。 区卫生计生委完成对医疗卫生机构八项内容的监督检查和综合评价（评价表见附表 1-5），采用标化分作为医疗卫生机构综合评价的最终得分。评价结果分为优秀单位、合格单位、重点监督单位。评价原则为： 1.优秀单位：标化分大于 85 分、关键项合格且本年度未因违反传染病防治法律法规受到行政处罚； 2.合格单位：标化分 60-85分且关键项合格； 3.重点监督单位：

5、标化分小于 60分或关键项不合格。 （三）结果干预。 区卫生计生委将对综合评价结果予以通报，加大对重点监督单位的监督检查力度，督促整改到位。对违法违规行为，依法予以查处。 综合评价结果与日常管理相结合，加强动态监管，将评价结果与医疗机构不良行为记分、等级评审、校验、医疗卫生机构绩效评价、规范化基层医疗机构评审等工作相衔接。 四、实施范围 昌平区全部一级及以上医院、疾病预防控制机构、采供血机构以及部分未定级医疗机构共 60家（具体名单附后），开展医疗卫 生机构传染病防治分类监督综合评价工作，机构确定后不得调整。 五、职责分工 昌平区卫生计生委负责本区传染病分类监督综合评价- 4 - 工作的组织协

6、调，法制监督科负责制定工作实施方案并组织实施，医政 医管 科、社管中心、预防保健科、科教科负责将综合评价结果纳入行政管理工作。昌平区卫生计生监督所负责工作的具体实施，并指定专人负责监督信息的审核和上报工作。 六、时间安排 （一） 2017年 6月，制定实施方案，开展相关培训。 （二） 2017年 7-9月，根据工作实施方案，认真组织实施。 （三） 2017年 10月 15日前，区卫生计生监督所按 工作要求在“北京卫生监督工作平台”完成各级各类医疗卫生机构传染病防治监督检查评价表的个案录入工作，并将工作分析报告与汇总表 (附表 7 )书面及电子版报市卫生计生监督所，电子邮箱： 。 七、工作要求

7、（一）各相关单位要高度重视此项工作，将其作为本地区推进依法行政、促进传染病防治工作新发展的探索和抓手，建立法制监督科、医政 医管 科、社管中心、预防保健科、科教科、卫生计生监督所多部门参与的工作协调机制，形成工作合力。卫生计生监督所要搞好分类监督综合评价与“双随机一公开”监管的结合， 努力防止和避免工作冲突与脱节。 （二）领导小组成员科室和单位要指派专人负责此项工作，提供必要的工作支持，保障综合评价工作顺利实施。区卫生计生监督所要做到监督检查与规范指导并重，并以此为- 5 - 契机，建立监督执法信息分析与通报制度，逐步提高传染病防治监督工作效率与水平。 （三）各相关单位要重视信息监测与分析工作

8、，及时掌握传染病防治现状、突出问题及影响因素，提出监督工作重点及建议，逐步健全传染病防治分类监督综合评价体系。 附表： 1.二级及以上医院传染病防治监督检查评价表 2.一级医院传染病防治监督检查评价 表 3.未定级医疗机构传染病防治监督检查评价表 4.疾控机构传染病防治监督检查评价表 5.采供血机构传染病防治监督检查评价表 6.填表说明 7.医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价汇 总 表 - 6 - 附表 1 二级及以上医院传染病防治监督检查评价表 单位名称 医院 类型 综合 专科 分级 三级 二级 综合评价结果 优秀 合格 重点监督 项 目 监督检查内容 分值 评分标 准 得分 合计 综合

9、管理 （ 9 分） 1.建立传染病防治、疫情报告、医疗废物、生物安全等管理组织 2 是 2；不齐全 1；否 0 2.建立传染病疫情报告制度 1 是 1；否 0 3.建立预检、分诊制度 1 是 1；否 0 4.建立生物安全管理等相关制度 1 是 1；否 0 5.建立消毒隔离组织、制度 1 是 1；否 0 6.建立医疗废物处置等制度及应急预案 1 是 1；否 0 7.开展综合评价自查 2 是 2，否 0 8.本年度未发生擅自进行群体性预防接种 是为合格；否 9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌 是为合格；否 10.未发现重复使用一次性使用医疗器具 是为合格；否 11.经批准或在经

10、指定的专业实验室从事在我国尚未发现或者已经宣布消灭的病原微生物相关实验活动 是为合格；否 - 7 - 预防 接种管理 * （ 9 分） 1.经卫生计生行政部门指定 是为合格；否 2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格 1 是 1；否 0 3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 4.公示第一类疫苗的品种和接种方法 1 是 1；未更新 0.5 否 0 5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况 1 是 1；否 0 6.购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 7.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似

11、预防接种异常反应 1 是 1；否 0 8.实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录 1 是 1；否 0 9.未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗 1 是 1；否 0 10.对包装无法识别、超 过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况 1 是 1；否 0 法定传染病疫情报告（ 12 分） 1.专人负责疫情报告 2 是 2；否 0 2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通 2 是 2；否 0 3.未瞒报、缓报和谎报传染病疫情 是为合格；否 4.传染病疫情登记、报告卡填写符合要求 2 是 2；不齐全 1；否 0 5.检验科、

12、放射科设置阳性检验检测结果登记本并记录 2 是 2；不齐全 1；否 0 6.开展疫情报告管理自查 2 是 2；否 0 7.门诊日志、住院登记内容齐全 2 是 2；不齐全 1；否 0 传染病 疫情控制 （ 15 分） 1.落实预检、分诊工作制度 2 是 2；否 0 2.设置感染性疾病科或传染病分诊点 2 是 2；否 0 3.感染性疾病科或传染病分诊点设置规范 3 是 3；欠规范 1；否 0 4.从事传染病诊治的医护人员、就诊病人采取相应的卫生防护措施 2 是 2；不规范 1 否 0 5.按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗 是为合格；否 6.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施 并有使

13、用记录 3 是 3；不齐全 1；否 0 7.消毒处理传染病病原体污染的场所、物品、污水和医疗废物 3 是 3；不规范 1；否 0 - 8 - 消毒隔离制度执行情况（ 20分） 1.消毒隔离知识培训 2 是 2；资料不全 1；否 0 2.消毒产品进货检查验收 2 是 2；不 齐全 1；否 0 3.随机抽查下列重点科室中的 2 个科室，检查消毒隔离制度执行情况 16 一个科室 8分 重点科室 血液透析治疗室（中心） * 1.建筑布局及工作流程符合规定 1 是 1；不规范 0.5； 否 0 2.定期对水处理系统 进行冲洗消毒，并定期进行水质检测 1 是 1； 不规范 0.5；否 0 3.开展消毒与灭

14、菌效果监测 1 是 1； 不齐全 0.5；否 0 4.定期对病人开展乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检测 1 是 1；否 0 5.有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间 (区 )，有专用透析机 1 是 1；否 0 6.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 是为合格；否 7.规范使用消毒产品 1 是 1；否 0 8.每次透析结束应消毒、灭菌并记录 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 9.配备医务人员个人防护和手卫生设施设备并规范使用 1 是 1； 不规范 0.5；否 0 内镜诊疗室（中心） * 1. 内镜清洗消毒与内镜的诊疗工作区域分开 1 是 1；否 0 2.不同系统软式内镜的诊疗工作应分室进行 1

15、 是 1；否 0 3.灭菌内镜的诊疗在达到手术标准的区域内进行 1 是 1； 否 0 4.内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应 1 是 1； 否 0 5.接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒 是为合格；否 6.内镜及附件用后立即清洗、 消毒或者灭菌。 1 是 1； 否 0 7.有清洗、消毒、灭菌工作记录 1 是 1； 不齐全 0.5；否 0 8.开展消毒与灭菌效果检测 1 是 1； 不齐全 0.5；否 0 9.规范使用消毒产品 1 是 1；否 0 口腔科（治疗中1.设有独立的 器械 处理区 1 是 1；否 0 2.回收清洗区与保养包装与灭菌区设有物理屏障 1 是 1；否 0 3.器械清洗

16、、 消毒 、 灭菌 及 存放符合要求 1 是 1； 不 规范 0.5；否 0 4.灭菌包有标识 标注 有物品名称、包装者、灭菌 批次、 灭菌日期 及失效 限期等 1 是 1；否 0 - 9 - 心） * 5.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 是为合格；否 6.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 7.有消毒、灭菌工作记录 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 8.规范使用消毒产品 1 是 1；否 0 9.开展消毒与灭菌效果检测 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 消毒供应（室）中心 * 1.建筑布局及工作流程符合规定 1 是 1；不规范 0.5； 否 0

17、2.建立岗位职责 、操作规程以及应急预案 0.5 是 0.5；否 0 3.清洗、消毒、灭菌的设施设备符合要求 1 是 1；否 0 4.个人防护用品配备符合要求 0.5 是 0.5；否 0 5.器械清洗、消毒或者灭菌、包装 及 标识符合要求 1 是 1； 不 规范 0.5； 否 0 6.有清洗、消毒、灭菌工作记录 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 *7.外来医疗器械与植入物管理符合要求 1 是 1；否 0 8.开展消毒与灭菌效果检测 是为合格；否 9.规范使用消毒产品 1 是 1；否 0 10.消毒、灭菌物品存放符合要求 1 是 1；否 0 注射室（ 输液室、治疗室、采血1.诊疗区域内分区明确

18、、洁污分开 1 是 1；否 0 2.配备手卫生设施 1 是 1；否 0 3.医务人员每次操作前后严格洗手或者手消毒 1 是 1；否 0 4.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 是为合格；否 5.抽出的药液 、配好的 静脉输 注 用无菌液体注明开启日期和时间，放置时间 未超过 2 小时 1 是 1；否 0 6.打开灭菌物品（棉球、纱布 等），使用时间未超过 24 小时 1 是 1；否 0 - 10 - 室 ） * 7.有空气、物表等消毒工作记录 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 8.碘伏等皮肤消毒剂注明开瓶日期或失效日期，并在有效期内使用 1 是 1；否 0 9.开展消毒与灭菌效果检测 1 是

19、 1；不齐全 0.5；否 0 感染性 疾病科 * 1.标识明确，相对独立，通风良好 1 是 1；否 0 2.布局 流程 合理，清洁区、潜在污染区、污染区分区清楚 1 是 1；否 0 3.功能间设置齐全 1 是 1；否 0 4.接触皮 肤、粘膜的器械一人一用一消毒 是为合格；否 5.配备必要的个人防护用品 1 是 1；否 0 6.对传染病病人、疑似传染病病人采取消毒隔离措施 1 是 1；否 0 7.有被传染病病原体污染的场所、物品、污水进行消毒记录 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 8.规范使用消毒产品 1 是 1；否 0 9.开展消毒与灭菌效果检测 1 是 1；不齐全 0.5；否 0 手术室

20、 * 1.布局合理、洁污分开 、 分区明确、标识清楚，符合功能流程 ， 医患双通道 1 是 1；否 0 2.配置消毒、灭菌设施和手卫生设施 1 是 1；否 0 *3.洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合 要求 1 是 1；不规范 0.5； 否 0 4.手术室无菌物品保存符合 要求 1 是 1；否 0 5.工作区域每 24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术完毕，对手术间进行清洁消毒处理 1 是 1；否 0 5.个人防护用品配备和使用符合要求 1 是 1；否 0 7.接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒 是为合格；否 8.规范使用 消毒产品 1 是 1；否 0 9.开展消毒与灭菌效果检测 1 是 1；不齐全 0.5；否 0