2糖尿病药物解读.ppt

1、浙江省糖尿病防治中心,1,糖尿病的药物治疗,妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠儿童和青少年糖尿病老年糖尿病围手术期糖尿病管理糖尿病与感染糖皮质激素与糖尿病抑郁症精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病,浙江省糖尿病防治中心,2,糖尿病治疗,五架马车：饮食治疗、运动疗法、药物治疗、糖尿病监测、糖尿病教育全面治疗，缺一不可治疗路径口服药胰岛素手术治疗,浙江省糖尿病防治中心,3,2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径,2型糖尿病是一种进展性的疾病随着病程的进展，常常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗,浙江省糖尿病防治中心,4,2型

2、糖尿病高血糖治疗路径,浙江省糖尿病防治中心,5,口服治疗糖尿病药物分类,磺脲类： 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮 新一代：格列美脲非磺脲类胰岛素促分泌剂：瑞格列奈、那格列奈双胍类：苯乙双胍、二甲双胍 糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：罗格列酮、吡格列酮其它：GLP-1类似物、DPP-4抑制剂、PPAR /双激动剂,浙江省糖尿病防治中心,6,口服药适应证及选择原则,适应证： 用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者。选择原则：疗效（餐后血糖、空腹血糖、HbA1c）安全性（低血糖、肝肾毒性、心肺功

3、能、体重变化）依从性（服药的方便性）个体化（合理选择病人）,浙江省糖尿病防治中心,7,双胍类,浙江省糖尿病防治中心,8,禁忌症,肾功能不全（血肌酐男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,9,磺脲类,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,浙江省糖尿病防治中心,10,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,11,噻唑烷二酮类,常用剂型剂量,浙江省

4、糖尿病防治中心,12,格列奈类,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,浙江省糖尿病防治中心,13,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,14,-糖苷酶抑制剂,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,15,DPP-4抑制剂,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,16,释放 肠促胰

5、岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,降血糖,活性GLP-1 和GIP,DPP-抑制剂,浙

6、江省糖尿病防治中心,17,GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用剂型剂量,浙江省糖尿病防治中心,18,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,浙江省糖尿病防治中心,19,19,常用及新型降糖药物的获益与风险,1Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:385411. 2Carver C. Diabetes Educ 2006;32:910917.3Krentz A, et al. Drugs 2008;68:21312162.

7、 4Bosi E, et al. Diabetes Res Clin Pract 2008;82:S102S107.,浙江省糖尿病防治中心,20,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,浙江省糖尿病防治中心,21,胰岛素治疗适应症,1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳或出现口服药物使用禁忌伴有急性并发症（非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症）有严重慢性并发症肝、肾功能严重受损妊娠期、哺乳期妇女消瘦合并严重感染

8、，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态特殊情况下胰岛素的应用：如初诊糖尿病患者的高血糖,浙江省糖尿病防治中心,22,胰岛素的发展,浙江省糖尿病防治中心,23,胰岛素分类,浙江省糖尿病防治中心,24,动物胰岛素制剂及其缺陷,常用制剂： 短效、中效、长效制剂的缺陷：纯度、2.抗原性、3.酸性溶液副作用：免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 胰岛素过敏反应 水肿（水钠潴留） 80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此结束。,浙江省糖尿病防治中心,25,目前常用的人胰岛素制剂,餐时短效人胰岛素，例如短效优泌灵、诺和灵R

9、基础中效人胰岛素，例如中效优泌灵、诺和灵N预混制剂 例如优泌灵70/30、诺和灵30R、50R,浙江省糖尿病防治中心,26,人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主进行基因合成免疫原性低副反应低使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵人胰岛素，平均剂量减少1530安全，不具有动物传媒感染的危险性,中国糖尿病杂志, 1997；5（2）：127,浙江省糖尿病防治中心,27,预混人胰岛素,结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖,浙江

10、省糖尿病防治中心,28,生理胰岛素作用模式,可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配,可溶人胰岛素,可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模式,双相人胰岛素 30R,中效胰岛素可以替代基础胰岛素但是存在变异性大，有峰值的缺点,NPH,生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂,浙江省糖尿病防治中心,29,符合生理需要的胰岛素治疗方案,胰岛素最佳的治疗方案应能模拟生理性胰岛素的分泌(基础餐时),从而避免低血糖的发生,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel D

11、ekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胰岛素水 平(mU/L),浙江省糖尿病防治中心,30,胰岛素类似物,速效胰岛素：门冬胰岛素赖脯胰岛素预混胰岛素类似物：诺和锐30：30%的门冬胰岛素和70%的精蛋白结合的结晶门冬胰岛素优泌乐25：25%的赖脯胰岛素和75%的精蛋白结合的结晶赖脯胰岛素长效胰岛素类似物：地特胰岛素（Dete

12、mir）甘精胰岛素（Glargine）,浙江省糖尿病防治中心,31,胰岛素类似物的优势,速效胰岛素类似物可以达到更好的餐后血糖的控制并提供更方便灵活的给药时间，低血糖事件减少预混胰岛素类似物保留了速效胰岛素类似物的快速起效和对餐后血糖有效控制的特点，更少的夜间及严重低血糖发生率，同时提供基础胰岛素分泌，更好的模拟生理性胰岛素分泌模式可溶性长效胰岛素可提供平稳的基础胰岛素水平妊娠与哺乳期？,-Gough SC. A review of human and analogue insulin trials.Diabetes Res Clin Pract. 2007 Jul;77(1):1-15.,浙

13、江省糖尿病防治中心,32,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,浙江省糖尿病防治中心,33,胰岛素起始治疗,浙江省糖尿病防治中心,34,浙江省糖尿病防治中心,35,浙江省糖尿病防治中心,36,每日1次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至空腹血糖达标,浙江省糖尿病防治中心,37,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整

14、早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标,浙江省糖尿病防治中心,38,胰岛素强化治疗,浙江省糖尿病防治中心,39,特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗,浙江省糖尿病防治中心,40,胰岛素治疗的副作用及注意事项,副作用：低血糖反应过敏反应胰岛素性水肿屈光失常体重增加高胰岛素血症局部反应：皮下脂肪萎缩其他注意事项：继续坚持生活方式干预。加强患者的宣教：包括胰岛素的注射、贮存；自我血糖监测；低血糖的自救等。,浙江省糖尿病防治中心,41,胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵,浙江省糖尿病防治中心,42,thank you,