1、 上海 高校青年 骨干 教师国 内访问学者计划 自 查 报 告 学校： _ 姓名： _ 入选年度： _ 填表日期： 年 月 日 上海市教育评估院制 填 表 说 明 一、填写内容必须实事求是，字迹要端正清楚。 二、本表第一到第 五 项内容由教师本人填写。 三、本表第 六项至第八 项内容分别由指导老师以及教师所属 院系和 学校填写。 四、实际访学时间从到岗之日算起。 五、本表内有关栏目填写不下的，可另附页。 六、本表加盖学校公章，一式一份， A4 纸，双面打印。 一、基本信息 姓名 性别 出生年月 最后学历 最高学位 所在学院 从事学科 研究方向 行政职务 专技职务 取得时间 手 机 通讯地址 E
2、-mail 二、访学 基本 情况 访学项目 访学省市 访学专业 研究方向 计划访学单位 实际访学单位 指导教师 指导教师情况 博导 硕导 指导教师 联系方式 指导教师 E-mail 实际访 学时间 年 月至 年 月 经费来源 预算安排 资助金额 (万 元 ) 访学单位提供的资助 (万 元 ) 序号 经费支出项目 金额（元） 序号 经费支出项目 金额（元） 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 累 计 支 出 三、访学成果 基本情况 （从访学期起至 2018 年 4 月） 发表论文 共计： 篇 作为第一作者 篇 作为通讯作者 篇 国外学术刊物 篇 国内学术刊物 篇 北大目录、南大目录、 SC
3、I、 EI、ISTP(特邀 )收录： 篇 获奖项目(项 ) 国际学术奖 国家最高 科学技术奖 国家自然科学奖 国家发明奖 国家科学进步奖 省部级奖 一等 奖 二等 奖 一等奖 二等奖 一等奖 二等奖 出版学术专著 部 已完成或目前正承担科研项目 项，总经费 万元 获得专利情况 国际发明专利： 项 国内发明专利： 项 四 、访学成果主要内容 （从访学期起至 2018 年 4 月） 主要发表的学术论文 时段 著作或论文名称 出版单位或发表刊物名称、期号 出版或发表时间 本人 排序 是否核心及出处 资助期内 资助期后 主要科研项目 时段 项目名称 项目来源 项目 经费（万） 起讫 时间 本人 排序
4、资助期内 资助期后 已申请或授权的专利 时段 专利名称 专利授权国及类别 专利号 申请 / 授权 本人排序 资助期内 资助期后 获得其他人才计划情况 （请注明名称、入选时间） 获 奖 情况 （请注明授奖单位、奖励名称、级别及日期） 访学期后的 交流与合作 （ 访学期后，与访学内容相关的交流与合作，包括开设讲座、邀请国内专家开设讲座、人才引进、课程开设及学术会议等， 请注明 内容、形式、数量和 日期） 五 、 个人总结 对比预期目标和预期计划，说明已完成情况以及存在的问题。对访学（进修）专业（研究项目）的新思考与创新；在访学期间取得的成果；对今后工作的帮助等 。 教师 签名： 日 期： 年 月 日 六 、 访学单位指导教师意见 如无法提供指导教师意见，请用其他材料代替。 导师签名： 日 期： 年 月 日 七 、 院系 考核意见 院系盖章： 日 期： 年 月 日 八 、 学校考核意见 学 校（ 盖章 ） ： 日 期： 年 月 日
