1、肺栓塞临床诊治概要,张浩江苏大学附属医院急诊科,肺栓塞是心肺循环常见疾病 “多发少见”,漏诊率高2 死亡率高：肺源性猝死！死亡率居肿瘤和心肌梗死之后为第三位 10%的院内死亡为PE所致13 所有入院患者中有1% 死于PE13 医疗纠纷中PTE占: 10%,1.Cohen AT, et al. Haemostasis. 1996;26:65-71.2.Lindblad B, et al. BMJ. 1991;302:709-11.3.Sandler DA, Martin JF. J R Soc Med. 1989;82:203-5.,诊断流程,危险分层,外科手术 创伤/骨折恶性肿瘤急性心梗充血性
2、心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合征结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管,继发性VTE的危险因素,既往VTE史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病,MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿,危险因素,高危人群：多数发生于有骨折、髋膝关节置换、普外科大手术、创伤、脊髓损伤等的患者。 中危人群：很大一部分是在外科的小手术患者，如膝关节镜手术、胃肠手术等，如若合并使用止血剂或抗凝剂以及卧床等因素，则更容易发生肺栓塞。此外，中心静脉置管、化疗后、中风发作、恶性肿
3、瘤、慢性心衰或呼吸衰竭、既往下肢静脉血栓者都属于中危人群。 卧床、久坐、下肢静脉曲张、肥胖等属低危因素。 近期，一项来自哥本哈根市心脏研究的结果显示：肥胖和吸烟均是血栓栓塞的危险因素，而甘油三酯水平、糖尿病却不被认为是血栓栓塞的危险因素,危险因素,Mary Rogers教授报道：“超过一半因为血栓而住院的美国老人在他们住院之前的90天内都有不同的感染，那些在90天内曾患过感染的因为血栓而需住院治疗的会比平时高三倍”。 急性心肌梗死和心力衰竭导致无明显外周静脉血栓形成症状的单独肺栓塞发生率分别增加了43.5倍和32.4倍,临床可能性评估 1,临床可能性评估 2,D二聚体,特异性较低，临床上注重的
4、是其阴性预测价值。 危险积分很低，D-二聚体500ug/L时对肺栓塞的阴性预测价值接近100%；如果危险积分很高，D-二聚体即使阴性也不能排除肺栓塞，高危和中危人群，D-二聚体阴性和阳性都不能排除，应行进一步检查。故有学者认为，当高度疑诊肺栓塞时，大多数住院患者不需要进行D-二聚体检测。 7O岁后外周血平均D-二聚体浓度增高，可能为生理性老化的原因，故认定D二聚体测定应用价值在老龄患者中有所降低另一重要价值在于帮助我们判断初次VTE患者复发血栓栓塞事件的风险。,超声,中危患者，下肢静脉中又检查出血栓，基本上可以诊断为肺栓塞。 超声心动图检查中若能直接看到肺动脉或右心室血栓，同时临床表现符合PE
5、，即可作出诊断，,CT,确诊亚段以上肺动脉栓塞的敏感度达90%，特异度达75%以上 多排CT检查阴性的患者未接受抗凝治疗的情况下，3个月时血栓栓塞的发生率近似1.5。 局限性：对于亚段以下肺血管内的小栓子不能诊断，这些患者根据需要可以选择做肺灌注扫描或肺动脉造影。,a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。,溶栓治疗指征: 高危肺栓塞患者,可疑高危患者（休克或低血压）,肺栓塞诊断策略,可疑非高危患者（不伴休克和低血压）,肺栓塞诊断策略,治疗策略,急性肺栓塞危险分层,a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危患者。
6、,rt-PA 50-100mg 静脉滴注 2h,当APTT 80 S, 或低于基线值的2倍,低分子肝素 0.4ml bid华法林2.5-5mg qd,INR连续2次大于2.0,华法林2.55mg qd维持 INR 2 .0-3.0,3-5天,签署知情同意,备血,治 疗 流 程,溶 栓,抗 凝,治疗,专家共识建议：尿激酶治疗APTE的用法为：20000IU/Kg2 h静脉滴注。专家共识建议：尽管尿激酶和rtPA两种溶栓药物12 h疗效相当，但rt-PA能够更快发挥作用，降低早期病死率，减少血栓在肺动脉内停留时间而造成的肺动脉内皮损伤。以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间。从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选rt-PA方案。,肝素的使用：,增强诊断意识,PTE和DVT已经构成全世界的重要医疗保健问题,
