血液净化及其进展.ppt

1、2018/7/15,1,血液净化 基础知识,血液净化疗法种类血液净化疗法原理及临床应用 血液净化进展,一、血液净化,把患者血液引入体外并通过一种净化设备，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。体外循环设备、净化设备、清除致病物质。,1、体外循环设备,单泵灌流机透析机,1、体外循环设备,血滤机CRRT机,1、体外循环设备,MARS机人工肝机,1、体外循环设备,穿刺针及管路,2、净化设备,透析器血滤器血浆分离器血浆成分分离器腹水滤过器腹水浓缩器树脂吸附器 （灌流器）,3、清除致病物质,HD：肌肝、尿素氮、电解质、水及水溶性小分子毒性物质。HF/HDF：截留分子量

2、60KD的血浆溶质（PTH、胰岛素、溶菌酶、2-MG等）。PE：清除血浆中的各种物质（白蛋白、免疫球蛋白、补体等）。HP：对中、大分子物质的清除HFHPPE，对HD清除的小分子物质及水、电解质清除作用小。,二、血液净化的方法,血液透析（HD）血液滤过（HF）血液灌流（HP）血浆置换（PE）人工肝支持系统（ALSS）连续性血液净化疗法（CBP）,1、血液透析（HD）,是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置。在血液与透析液之间借半透膜（透析膜）进行水和溶质的交换，血液中的水和小分子毒素（尿毒症毒素包括肌酐、尿素、钾等）进入透析液而被清除，透析液中碱基和钙等则进入血液，从而达到清除水和毒素，

3、维持水、电解质和酸碱平衡的目的。,1、血液透析（HD）,急、慢性肾衰竭 难治性充血性心力衰竭严重的低钠血症高钠血症高钾血症 部分分子量较小、 水溶性高，与蛋白质结合率低的药物和毒物中毒,2、血液滤过（HF）,其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。血液滤过无需透析液，溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需要补充相应量的置换液。,2、血液滤过（HF）,常规血透时 水钠平衡维持不佳 高血压 心功能较差 周围神经病变明显等。,3、血浆置换,将患者血液引至体外，经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成份，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以

4、清除体内致病物质。,3、血浆置换,治疗范畴已涉及神经系统疾病、肾脏病、血液病、肝脏疾病、代谢性疾病、结缔组织病及移植领域等。血浆置换缺陷： 在置换过程中损失了许多必要的有益物质，消耗大量新鲜冰冻血浆。 每一例都出现严重程度不等的血浆过敏反应； 新鲜冰冻血浆的胶体渗透压为20mmHg，对体内血浆胶体渗透压2530mmHg来说相对低渗，由于失衡综合症的影响，不能阻止脑水肿的发生。,4、血液灌流（HP）,是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,4、血液灌流（HP）,血液灌流是血液净化方法中最简单的一种净化方法，适合在基层医院及

5、院内多个科室开展应用,5、人工肝支持系统（ALSS）,是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法。,6、连续性血液净化（CBP）,连续性血液净化（CBP）也称为连续性肾脏替代治疗（CRRT），是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治疗。,6、连续性血液净化（CBP）,CBP的特点： 血流动力学稳定 溶质清除率高 加快急性肾衰竭的恢复 清除炎症介质 改善组织氧代谢 提供充分的营养支持 保持水电平衡,

6、三、各种组合型治疗血液净化方式,单纯血浆置换：Plasma Exchange （PE）双重滤过血浆置换：Double Filtration Plasmapheresis（DFPP）血浆吸附：Plasma Adsorption (PA)全血灌流：Hemoperfusion (HP)血液透析（HD）血液透析滤过（HDF）,三、各种组合型治疗血液净化方式,血液滤过：Hemofiltration (HF)连续动静脉血液滤过（CAVH）连续静静脉血液滤过（CVVH）连续动静脉血液透析滤过（CAVHDF）连续静静脉血液透析滤过（CVVHDF）持续性血液透析滤过：Continuous Hemodiafitr

7、ation (CHDF)连续性肾替代性治疗: Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT),四、血液净化进展的两个趋势,血液净化治疗适应症涉足非肾病领域（吸附器进展）。血液净化治疗炎性疾病。 血液净化可以通过弥散、对流和吸附作用清除细胞因子和炎症介质，调节血管活性物质，改善免疫系统功能，排除异常代谢产物和细胞裂解物，减轻组织水肿，纠正酸碱状态异常和电解质紊乱，改善组织供氧和器官功能。 近10年来，临床上在非肾病领域及炎症疾病中应用越来越广泛。,1、血液净化在非肾病领域中的应用,1）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：严重创伤、休克、脓毒血症等引起以呼吸困

8、难、顽固性低氧血症、肺顺应性减低、广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。Cosentino对ARDS患者应用血液净化治疗发现可以提高气体交换参数，改善存活率。Humphrey等发现利尿剂、透析及超滤等血液净化治疗可以降低肺毛细血管楔压（PCMP），提高存活率。血液净化可以清除细胞因子，通过调整全身和局部炎症反应网络明显改善急性肺损伤患者的心肺功能。,1、血液净化在非肾病领域中的应用,2）、心肺旁路（CPB）：患者常伴有全身炎症反应综合征（SIRS），术后行血液净化可清除过多的容量负荷，减少肺内分流，防止发生SIRS和急性肾衰竭。Journois发现血液净化治疗可明显降低TNF、IL-1

9、、IL-6、IL-8，改善凝血参数和术后肺氧交换，减轻炎症反应，体温及白细胞计数下降。,1、血液净化在非肾病领域中的应用,3）、扩张性心肌病（DCM）：病毒感染，自身免疫反应，产生针对心肌细胞蛋白的抗体。（几种抗循环心肌抗体：心肌-受体、心肌收缩蛋白、线粒体蛋白M2乙酰胆碱受体等抗体）Staudt行免疫吸附（血液吸附）术可以明显降低上述抗体水平。血液净化主要清除组织间液，避免有效循环血量的下降，降低心脏的前负荷，降低心室和肺循环的灌注压，增加心排出量。还可清除心肌抑制因子，增加对强心药物的反应性。,1、血液净化在非肾病领域中的应用,4）、类风湿关节炎（FA）：免疫吸附。Sasso连续治疗19周

10、，有效率41.7%。5）、多发性神经根炎：Shinoda用PH-350（吸附免疫复合物及抗DNA抗体）吸附治疗6例，5例病情好转和稳定。1例轻度改善。,1、血液净化在非肾病领域中的应用,6）、重症肌无力： Shibuya用TR-350（吸附抗神经节抗体、抗乙酰胆碱受体抗体等）吸附治疗2例，6次，每次抗AchR抗体的下降率53.785.8%。该抗体滴度下降与患者的临床症状改善有关。,1、血液净化在非肾病领域中的应用,7）、血友病：Mansouri用免疫吸附治疗4例患者由于血浆因子抑制物增多导致严重出血，其血浆滴度为3138BU/ml，吸附治疗312月，持续缓解时间2560个月。,1、血液净化在非

11、肾病领域中的应用,8）、急性坏死性胰腺炎（ANP）：胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进入血液循环，作用于各种不同的组织，释放出大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、激肽酶），导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫性损伤、血管张力改变，引起心血管、肝和肾脏功能不全。血液净化可以清除TNF-、磷脂酶和激肽等介质；除能维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定、清除各种小分子毒素外，还能清除各种水溶性炎症介质，下调炎症反应。,1、血液净化在非肾病领域中的应用,9）、化学和（或）生物毒素中毒：常规内科治疗不能缓解毒性或伴有严重肝肾功能损害，危及生命时，选择血液净化治疗。,1、血液净化在非肾病领域中的

12、应用,10）、乳酸酸中毒：组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多。乳酸生成量代表器官的总缺氧量、低灌注与休克的严重程度，并与预后有关。血液净化利用透析液或置换液治疗乳酸酸中毒效果明显。,1、血液净化在非肾病领域中的应用,11）、急性肿瘤溶解综合症：肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸、高血钾、高血磷、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重心律失常或急性肾功能衰竭而危及生命。血液净化可以预防和治疗急性肿瘤溶解综合症。,2、血液净化治疗炎性疾病,血液净化治疗SIRS、脓毒症和MODS临床应用已经非常广泛。SIRS与MOD

13、S是一个病理过程的两个阶段，SIRS是基础，MODS是后果，但SIRS始终贯穿其始终。SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主启动炎症反应，产生大量的炎性介质，最终导致机体对炎性反应失控而引起的一种临床综合征。SIRS病因以感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）占总发病率的50%。其它包括多发性创伤、烧伤、急性坏死性胰腺炎、出血性休克、自身免疫性疾病等。,2、血液净化治疗炎性疾病,正常机体的炎症反应是一个自限性保护过程，而当损伤因子数量巨大，毒力强、持续时间长，且机体处于超敏反应状态情况下，可产生大量的炎症介质。这些炎症介质以正、负反馈方式进行相互调控，呈瀑布式激活，从而引起SIRS。炎症反应中正、负反馈

14、系统两种机制较量结果将决定炎症反应的走向。血液净化可以清除炎症介质，能够调节免疫状态，从而治疗炎性疾病。,2、血液净化治疗炎性疾病,1）、血液净化清除炎症介质Bellomo用血液净化治疗脓毒症合并急性肾衰竭患者发现可清除TNF-及IL-1，显著减少全身性感染伴MODS患者的血管活性药物的用量。2）、血液净化清除内毒素血浆内毒素增高使机体产生大量细胞因子或炎性介质，造成严重的组织损伤、血流动力学紊乱、代谢异常、感染性休克、MODS和死亡等。血液净化能清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应。,2、血液净化治疗炎性疾病,3)、血液净化改善各脏器功能血液净化可以清除心肌抑制因子，改善患者平均动脉压、体温和

15、组织氧利用。血液净化还可以清除肺间质中的过多的水分恢复肺功能，并可提高动脉血氧分压，减少二氧化碳的产生。,2、血液净化治疗炎性疾病,4）、血液净化调节机体免疫状态SIRS分免疫反应过度期和免疫反应麻痹期。致病因子激发机体产生很多促炎症介质，如果局部促炎症介质达到足够的水平就释放到全身，此时循环中出现的炎症介质是对损伤的正常反应。在发病初期促炎症反应增强，促炎症介质产生增加，免疫反应过度。促炎症介质协助中性粒细胞、淋巴细胞、血小板和凝血因子到局部，可能刺激代偿性全身抗炎症反应，下调促炎症反应。,2、血液净化治疗炎性疾病,当患者代谢性抗炎症反应超过促炎症反应，继而发生免疫抑制。抗炎症介质释放过度，

16、或促炎（抗炎）症介质平衡失调，没有促炎症反应过度的患者也可以发生免疫抑制。这种免疫抑制称为“免疫麻痹”、“免疫缺陷窗”或“代偿性抗炎症反应综合征（CARS）”。SIRS、MODS持续高水平促炎症介质使死亡率增加，但持续免疫抑制导致免疫紊乱，也增加死亡危险性。,2、血液净化治疗炎性疾病,在脓毒症早期使用血液净化能清除促炎症介质，有利于病情改善。后期应用血液净化虽然促炎症因子无变化，但单核细胞的抗原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（IL-10）略有下降。表明：血液净化既能清除炎症介质，又能调节机体免疫状态，重建机体免疫系统内稳状态。血液净化能削弱初始TNF-高峰，预防脓毒症相关的免疫麻痹状态，减

17、轻细菌肠内移位和内毒素血症。,中性大孔树脂吸附血液灌流器系列产品,已经上市产品：一次性使用无菌血液灌流器HA330-型（红宝石系列重症肝炎）HA330型（蓝宝石系列危重症） HA230型（蓝宝石系列中毒）HA130型（蓝宝石系列尿毒症）,中性大孔树脂吸附血液灌流器系列产品,即将上市产品：DNA免疫吸附血液灌流器: 炭化树脂280型（绿宝石系列红斑狼疮） 内毒素吸附血液灌流器等,中性大孔树脂吸附剂的特点,树脂是一类高分子网状结构的聚合物。临床应用的树脂分为离子交换树脂和中性吸附树脂。中性吸附树脂的吸附机理是物理吸附与疏水基团的相互作用(范德华力)。离子交换树脂是化学吸附(电荷)。,中性大孔树脂的

18、特点及吸附范围,机械强度高，不易脱落颗粒。可人为地调节孔径与比表面积，以达到良好的吸附效果。对各种亲脂性及带有疏水基团的物质如胆汁酸、胆红素、芳香族氨基酸及酰胺等吸附率较高，对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物 质也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难以吸附的血氨。,HA树脂吸附（血液灌流）器的特点,采用中性大孔树脂，具有相对吸附特异性。制备方法科学、先进、独特。外观设计符合生物流体力学的要求。吸附容量大、吸附速率快、机械强度高、血液相容性好，对人体无害。既可进行全血吸附，也可配合血透机、人工肝机等进行血浆吸附，易于操作和掌握。,树脂吸附（血液灌流）的适应症,各种药物、毒物中毒 重症肝炎伴肝功能衰竭、肝性脑病 顽固性皮肤瘙痒及长期透析相关并发症 高脂血症流行性出血热 高胆红素血症精神分裂症 戒毒治疗急性胰腺炎及危重症,祝大家身体健康！,谢谢！,