1、 - 1 - 2018 年度天津市服务业转型升级专项 （信息服务业）项目申请报告 项目名称： 承担单位： （盖章） 法定代表人： 项目联系人： 电 话： 手 机： 传 真： 年 月 日 - 2 - 说 明 一、填报单位除填报本项目申请表以外，还需准备以下附件： （一）营业执照或法人证书、税务登记证、机构代码证复印件 （二）企业投资项目的核准（备案）的批准文件 （三）项目建设实施地点的场地证明（土地证明、自有房产证或租赁合同及出租方房产证） （四）如项目涉及土建、加层、外立面改造等，需提供国土、规划部 门和环保部门的批复意见 （五）如项目购置设备及试验加工过程中涉及环境影响（如噪音、辐射、三废排
2、放等）需提供环保部门的批复意见 （六）项目承担单位上年度经注册会计师审计的财务报表及审计报告 （七）项目承担单位自筹资金出资能力证明（包括自有资金银行存款证明、贷款资金的银行贷款承诺书、贷款协议、贷款合同） （八）申报单位法人代表以及项目负责人身份证件复印件； （九）其他能证明项目建设能力的相关材料 - 3 - 一、申报单位基本情况和财务情况 单位地址 电 话 传 真 单位网址 电子邮箱 邮 编 单位性质 经营范围 注册时间 总 人 数 税务登记证号码 工商注册 登记地 开户银行 开户帐号 注册资本 上年度经营收入 上年度总资产 上年度总负债 二、项目基本情况及性质 项 目 名 称（须与核准、
3、备案项目名称一致） 项目负责人 学历 职务 /职称 年龄 主要管理技术人员 姓 名 学历 职务职称 年 龄 建设地点 项目用地性质 自 有 新 购 租 赁 项目申报领域 - 4 - 三、项目可行性分析（简述） （包括： 背景和必要性 市场分析与公共服务性分析 建设目标、建设内容与建设方案 配套条件和落实情况、组织管理和保障措施 项目建设进度 项目总投资、资金筹措渠道、财务效益分析和盈利模式 社会效益分析） 请在申报材料最后附详细的可行性报告。 - 5 - 四 、项目资金情况（万元） 1、计划投资总额 2、投资来源 申请市级专项资金 银行贷款 企业自有资金 其他资金 （注明具体来源） 3、项目投
4、资组成 序号 项 目 费 用 备 注 （ 1） 设备购置费 （ 2） 软件购置费 （ 3） 场所维修改造费 （ 4） 专利购买费 （ 5） 设计咨询费 （ 6） 互联网线路租用费 4、购买设备与软件清单 名称及型号 单价 数量 总金额 合计 - 6 - 5、专项资金用途 金额 用途 用款时间 备注 五、项目完成后达到的目标 指标 开工年 达纲年 年份 财务指标 经营收入 （产值） 利润 投资利润率 社会效益指标 技术成果数 就业人数 平台等使用人次 其他 - 7 - 六、相关文件 名称 文件号 批复部门 营业执照或法人证书 其他批准文件 七、其他情况 资金落实情况（贷款合同、自有资金证明等）
5、本年度该项目是否曾获得其它市级资金支持 项目承担单位是否已获得风险投资（如是，请填写获得的风险投资名称及金额，并提供相关证明文件） 其他需说明情况（如成果专利、认定证书等） - 8 - 申报单位意见 本单位承诺： 1.此次项目申报提供的所有文件、资料都真实、完整、有效； 2.本单位三年内无违法违规问题，且本项目未获得过市级其他资金支持。 3.项目申报后，本单位不会以任何形式干预后续进行的项目审查、评审和确定工作； 4.项目批准后，本单位将按 要求认真组织项目实施； 5.在项目完成期限内，接受项目管理单位的不定期检查。项目完成后，及时报请验收。 如 违背以上承诺，愿意承担因此而产生的法律、经济责任，并同意 有关 部门将此失信行为在法律法规允许 的 范围 内 ，如实予以披露。 法定代表人签字： 公章： 年 月 日
