1、 上海 产学研 合作 优秀 项目 奖 企业 申报表 项目名称 申报单位名称 （需加盖企业公章） 填表日期 201 年 月 日 上海科技成果转化促进会 上海市教育发展基金会 上海市 促进科技成果转化基金会 一、申报 企业 基本情况 企业名称 通信地址 邮政编码 注册地 上海市 区（县） 工商登记 号 企业 性质 国有企业 集体所有制企业 私营企业 其它企业 企业法 人 代表 企业 电话 企业 网站 企业联系人 手机 电子邮箱 企业规模 中型 小型 微型 从业 人数 其中 工程技术人员数 营业收入 (万元 ) 全员劳动生产率 (万元 /人 .年 ) 产学研 合 作项目成功 后 ，对企业的推动作用
2、产值 增 长率 （ %） 销售额 增 长率 （ %） 利润 增 长率 （ %） 创汇 增 长率 （ %） 纳 税 增长率 （ %） 减少工时（ %） 提高成品率（ %） 提高市场占有率（ %） 降低能耗或材耗（ %） 降低成本（ %） 简要说明 : 社会效益 因科技创新成果企业 所获认定情况 获上海市“小巨人企业”称号（ 年 月） 获上海市“小巨人培育企业”称号（ 年 月） 获上海市 区 “小巨人企业”称号（ 年 月） 获上海市 区“小巨人培育企业”称号（ 年 月） 获上海市 “专精特新”企业称号 （ 年 月） 企业特性 请将下列符合企业 情况的代码填在横线上 ，最多填 5 项 。 1 国家科
3、技产业化基地内企业 4 科研院所办的企业 7 国家高新区内的 企业 2 认定的高新技术企业 5 海外归国留学人员办的企业 8 孵化器内的企业 3 高等院校办的企业 6 科研院所整体转制企业 9 其他 产学研合作单位 名称 及排序 合作 单位取得的成效 二、项目主要情况 项目名称 项目立项日期 项目验收日期 项目负责人 职务 手机 电子邮箱 项目联系人 职务 手机 电子邮箱 项目 主要完成人 姓名及排序 （最多只能填写 5 人） 所属领域 电子与信息 生物医药 新材料 现代农业 新能源、高效节能 资源环境 先进制造业 其他 技术水平 自主知识产权含量 掌握核心技术 较高 一般 无 简要说明 :
4、创新性 首创 重大改进 较大改进 消化吸收 简要说明 : 先进性 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 与国内外同类典型产品比较说明 : 成熟度 产品样机（ 样品） 中试生产 小批量生产 批量（规模）生产 科 技 创 新 成果获奖情况 获市高新技术成果转化项目认定（ 年 月 ），证书号： 获国家 等科技进步奖（ 年 月），证书号： 获上海市 等科技进步奖（ 年 月），证书号： 获上海市 区 等科技进步奖项（ 年 月），证书号： 科 技 创 新 获基 金 资 助 情况 获得国家创新基金资助（ 年 月）， 金额： 获得上海市创新基金资助（ 年 月），金额： 获得上海市 区创新基金资助（ 年 月）
5、，金额： 获专利情况 发明专利 ： 申请 已授权 专利名称及专利号： 实用新型专利： 申请 已授权 专利号及专利号： 产 学研 合作方式、机制的创新以及 取得 的 延 伸 效应 （ 此栏 必须 简要 填写 ，并另写一篇 申报项目的 产学研合作案例 ） 项目市场前景和经济效益 该产品研发开始年月 该产品研发人数 该产品研发投入 (万元 ) 至量产时总投入 (万元 ) 年 份 产 量 计量单位 产 值 (万元 ) 销售额 (万元 ) 利润 (万元 ) 2016 年实现 2017 年预计 2018 年预计 市场分析简要说明： 项 目 社 会 效 益 该项目对相关项目和产业的促进与带动作用： 该项目增
6、加 （或减少）用工 人数 是否为节能、环保、降耗产品 是 否 措施及 说明 ： 诚信 承诺 : 此申报表所填内容 均真实、有效 , 本 企业 愿 承担 相应 责任。 企业负责人 签名： 日期 ： 201 年 月 日 合作 单位 意见： （公章） 日期 :201 年 月 日 推荐单位意见 （ 推荐单位指 各区县科委或经信委或商务委 ；上海市经济团体联合会 会 员的项目 也可 由 上海制造业创意促进中心 推荐 盖章 ） ： （公章） 日期 :201 年 月 日 奖励委员会 审定意见： （公章） 日期 :201 年 月 日 说明 ： 1、 申报单位必须提供一篇 申报项目的 产学研合作案例，否则该申报无效。 2、 “ 案例 ” 严格按科促会提供的 “ 撰写产学研合作案例的要求及格式 ” 撰写 。 3、填表时，请参看 上海产学研合作优秀项目奖申报表填写说明 。 4、案例填写要求参考 路径： 产学研奖 文件资料。 5、 案例以 word 形式 发送至邮箱 ；案例中涉及的三张照片（每张 1.5M）打包后 发送至 。
