浅谈医院档案的历史发展及构成特点.doc

1、浅谈医院档案的历史发展及构成特点摘 要 医院档案随着医院的建立而产生，医院档案管理经历了部门文书材料立卷管理、机关档案室管理、综合档案室管理和信息化管理等 4 个阶段。医院档案根据其功能分为 10 个类别，具有建档历史长、门类丰富载体多、形成周期长、关联性强、收集完整保管好、利用广泛等特点。医院档案管理已进入信息化管理阶段，档案管理要与医院信息化建设同步规划、同步建设，促进档案管理水平的提高。 关键词 医院档案； 管理； 信息化； 历史发展； 阶段； 特点 中图分类号 TP309 文献标识码 A 文章编号 1673 - 0194（2013）13- 0075- 03 医院档案是医院在各项工作活动

2、中直接形成的具有保存查考价值的不同形式和载体的历史记录，具有记录社会历史的功能1。随着医药卫生体制改革的深入，医疗技术水平、管理水平和信息化水平快速发展，医院档案管理是医院管理工作中的重要组成部分，分析医院档案的历史发展，了解其构成、特点及功能，将有助于医院管理水平的提高。 1 医院档案管理的历史发展 医院档案伴随医院发展的历史进程，由最初单一的文书档案，发展到具有各种门类和载体的综合档案。医院档案管理工作大致经历了 4 个发展阶段。 1.1 部门文书材料立卷阶段 第一阶段是 20 世纪 50 年代初至 60 年代末。这一时期，是医院各职能部门文书立卷时期，文书部门在工作中形成各种文件材料，经

3、工作人员的简单鉴别，将其中有保存价值的材料分类、整理并分门别类地保存下来，即是部门文书立卷。这一时期档案材料的保存利用没有统一的规章制度，档案管理处于“无政府”状态。医院作为特殊行业，开始规范地保存病历档案。 1956 年，国务院常务会议通过了关于加强国家档案工作的决定 ，在中国历史上第一次明确地提出档案是“国家的历史财富”的科学观念。各医院积极贯彻执行决定精神，推行和完善文书处理部门立卷归档制度，收集、整理历史档案和清理机关积存档案。 1.2 机关档案室管理档案阶段 第二阶段为 20 世纪 70 年代初至 80 年代中后期。这一时期，大、中型医院开始建立机关档案室，将各职能部门主要是文书处理

4、部门保存的档案实行集中统一管理，档案管理有了“家”机关档案室。20 世纪70 年代主要集中统一保管文书档案和会计档案，到了 80 年代初，增加了科技档案。机关档案室隶属于行政办公室领导，在业务上受上级档案事业管理机关的领导、监督和检查。这一阶段的主要特点：一是实行全宗管理；二是开始开展档案编研工作，如编撰全宗介绍 、 大事记 、组织沿革等；三是档案管理工作得到重视，软硬件投入加大；四是档案工作人员工作职责得到落实；五是档案库房管理得到加强。 1.3 综合档案室管理档案阶段 第三阶段为 20 世纪 80 年代中后期至 90 年代末。这一时期，各大中型医院相继建立了综合档案室，对医院各门类的档案实

5、行集中统一管理，部分档案分室保存，档案管理实现了“家族式”管理。1988 年 1 月中华人民共和国档案法的颁布实施，使档案管理有法可依。这一阶段的主要特点：一是加强对综合档案室的领导，统一组织协调，制定了档案管理的职责、制度和办法；二是实行档案集中管理，编制统一的分类大纲；三是开展档案管理升级达标工作，档案管理不断规范化科学化；四是档案的利用及编研工作得到重视。 1.4 信息化管理档案阶段 第四阶段为信息化管理档案阶段，这一时期的档案管理的显著特征是充分利用信息技术管理档案，最大限度地实现档案的信息共享，提高档案的收集率和利用价值。进入 21 世纪，随着信息技术在医院管理及医疗活动中的应用，医

6、院进入信息化时代，医院档案管理也随之进入信息化时代，充分应用现代信息技术对档案信息进行系统集成、有序分类和数字化开发应用，对档案的鉴定分类、编目、排序、检索、 归档、保存等进行全过程数字化管理，最终实现“无纸化”管理。档案管理信息化大致包括 4 个方面：一是数据资料信息化；二是工作流程信息化；三是档案检索利用信息化；四是培养档案信息化人才。 2 医院档案的构成及功能 医院档案根据其功能与作用可分为以下 10 个种类。 2.1 病历档案 病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗

7、经过，是经医务工作人员及医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的诊疗记录，是临床科学诊断治疗、教学、研究的基础资料。病历档案在医院档案中占有重要地位。 2.2 文书档案 文书档案是医院在行政管理事务活动中产生的，由通用文书转化而来的那一部分档案。包括命令、指示、决定、布告、请示、报告、批复、通知、信函、简报、会议记录、计划和总结等。医院文书档案可以反映出上级机关及医院在此阶段对工作中某一特定问题提出的意见和解决方案，是确凿的原始材料和历史证件，它是查考、争辩、研究和处理问题的依据。 2.3 科研档案 科研档案是指医院在科学研究活动中直接形成的应当归档的并具有保存价值

8、的文字、图表、声像等不同形式的历史记录。由于医院科研档案保存的资料大多是原本、原稿，它真实地记录、储存各项科研课题的立项申报书、科技成果鉴定证书、计划任务书，技术总结报告、合同书、课题项目评审意见书、评审报告、实验记录、经费使用等有关科研活动的全过程，是医院知识形态的生产力。 2.4 人事档案 人事档案记载了医院员工学习培训、工作调动、职务任免、考察培训、政治思想、品德作风、业务能力、科学研究等内容，是医院每位职工个人经历的真实记载，是其社会历史面貌的体现。全面、系统、准确的人事档案信息资料能确保医院在人才培养、职称晋升、干部聘用等方面的合理性和公正性。 2.5 设备档案 设备档案是每一台医疗

9、设备从购置论证、采购、运行、维修维护直至报废全过程中产生的文字、图片、声像等具有参考和保存价值的各种载体材料，主要包括设备购进档案和设备维修档案，是设备维护、更新的重要依据。 2.6 会计档案 会计档案是医院在经营活动中形成的会计凭证、会计账簿和会计报表等原始材料。真实、完整的会计档案是参与、反映、监督医院运作的重要信息资源，对医院的经营管理具有重要的支持、保证和促进作用。同时，完整、真实的会计档案也是维护当事人及医院正当权益的凭证，是潜在法律意义的有效证据。 2.7 基建档案 基建档案是医院在基础建设的各项活动中积累起来的、包括投资计划、预算、决算、设计、建设、维护等内容的各类文字、图表资料

10、2。它真实地反映了医院各种建筑物、构筑物的位置，客观地反映了建筑物以及地上、地下管线等基本建设工程在规划、设计、施工、使用、维护、检修活动等各方面的情况，为医院的规划、管理提供重要的历史发展依据，是医院扩建、维护、改造的重要依据。 2.8 声像档案 声像档案是医院在从事各种活动中形成的具有保存价值的照片、底片、影片、唱片、录音带、录像带等以不同材料为载体，以影像、声音为主，并辅以文字说明的历史记录。声像档案生动、翔实地记录了医院不用历史发展时期的重大活动、重要事件等，是医院建设与发展的重要历史依据，是医院文化建设的“见证人” ，是医院宝贵的文化财富。 2.9 专题档案 专题档案是由医院在某一特

11、定时期、围绕某一特定主题而精心策划开展的专题活动中的文字、图片、声像等材料形成的，如抗击“非典”专题、创“三级甲等”医院专题、 “三好一满意”活动专题、院庆专题等。开展各类专题活动，借助媒体的作用，对打造医院品牌文化，传播医院的品牌内涵有良好效应。 2.10 实物档案 实物档案是医院在医疗、教学、科研和其他各项活动中，直接形成的具有保存价值的以实物为载体形成的档案，是医院在从事各项活动中获得的以物质实体为载体的物品档案。它具有真实性、原始性、直观性和生动性等特点，对反映医院发展史、荣誉史，展示医院形象、研究医院文化具有很好的凭证作用，是医院档案的重要组成部分。 3 医院档案的主要特点 3.1

12、建档历史长 我国医院的建立一般为 4 类情况。一是鸦片战争后，西方基督教会在不平等条约的庇护下竞相派遣传教士入华传道，并兴办了大、中、小不同类型的教会医院3，在新中国成立后收为国有，被改造为人民医院。二是红十字会举办的红十字医院，1904 年中国人建立了红十字组织上海万国红十字会，红十字总会和全国各地的分会均设立了红十字医院4。三是新中国建国初期国家根据区域设置创办的县、市（地） 、省级医院及大型企业医院，建立了完善的三级医院网络。四是改革开放后，国外资本和民营资本进入医疗领域，建立了部分合资、外资、民营医院等。从医院的设立情况看，绝大多数医院是新中国建国初期建立的，距今有数十年的历史；部分大

13、中城市的大中型医院是由教会医院改造而来的，有上百年的历史。档案是随医院的建立而产生的，因此，医院档案管理历史长。 3.2 门类丰富载体多 公立医院是国家创办的公益性事业单位，又是与医疗技术、为病人服务密不可分的医疗服务机构。因此，医院的档案类别不仅有文书档案、人事档案、会计档案、基建档案等一般事业单位有的档案，还有大量的病历档案、胶片档案、病理切片档案、科研档案、设备档案等。从载体上分，有纸质档案、胶片档案、玻片档案、音像磁盘档案、照片档案、实物档案等。医院的档案无论门类还是载体都非常丰富。 3.3 档案数量大 医院在长期的实践过程中，收集、保存了大量的档案。一是按照事业单位综合档案管理的要求

14、，较为完整地保存了文书档案、人事档案、基建档案、会计档案等。二是从医疗活动及医疗服务的要求角度，保存了较为完整的病历档案、胶片档案等，县级及以上医院基本上都较为完整地保存了建院以来的病历档案，特别是新中国建国以来的病历档案。如协和医院自 1921 年建院至今，仅患者的病历档案就保存了 300 万册。 3.4 档案形成的周期长，关联性强 医院的科研档案、病历档案、胶片档案等，其形成过程较长，病历档案、胶片档案之间的关联性强。如一项科研课题，从立项开始收集资料，建立档案，到课题研究、结题、鉴定、申请评奖，整个过程少则23 年，多则 58 年，甚至更长，科研档案要待课题完全结束后才能归档立卷，因此档

15、案形成的周期与课题研究周期相关。又如病历档案，患者每一次到医院检查治疗形成一份档案，历次检查治疗的相关档案才是一份能完整反映病人检查治疗及身体变化情况的、有充分利用价值的病历档案，涉及病人诊断治疗的档案之间关联性强。 3.5 收集完整保管好 早在 1928 年，美国就已成立了病案协会，对当时所有的病案进行汇总、跟踪、分析3。我国颁布实施的中华人民共和国档案法 、 病历档案管理办法等法律法规确保各类档案的收集保管完整。在医院，病历档案是医务人员诊断、治疗和护理病人医疗活动信息的重要载体，每一所医院从建院开始就注意收集和保管档案资料。如北京协和医院一直将收集整理保管好病历档案作为医院的一项非常重要

16、的工作，无论多么艰苦的年代，他们都始终不渝地做好病案收集保管工作，一直将病案视为该院的“三件宝”之一，在该院能够查阅到包括孙中山在内的中外名人病案。 3.6 涉及面广利用好 医院档案是在医院管理、医院建设发展、医疗服务等过程中形成的，不仅涉及医院的各项工作，更涉及其广大的服务对象。医院档案为医院建设发展服务，为医学科学服务，为病人群众服务，为员工服务。医院档案为医院编研年鉴、编辑院史等提供了翔实的材料，是医院文化建设基石。在医院的病历中，还有一些记载世界首例、中国首例、医院首例的疑难重症病例及罕见病例的病案，如协和医院的病历中，有国内第一例贲门癌切除术、第一例全肺切除术等，它们具有医学、文化、

17、历史等多重价值，堪称“活着的历史” 。据不完全统计，一所三级医院每年仅病历档案就为病人提供上万次的查阅及复印服务，其全部住院病历提供给医疗质量管理部门检查、评审，为医务人员提供上万次的病历用于病案分析、疗效分析、经验总结、病史跟踪等。 目前，医院档案管理已进入信息化管理阶段。信息化档案管理阶段可以充分利用信息技术和现代化设备，提高档案收集、整理、利用水平，实现信息资源共享，使档案管理走向信息化、现代化。但各个医院信息化档案管理现状不容乐观，医院档案信息化管理的广度和深度还远远跟不上时代的发展。一是在档案管理格局方面，许多医院还停留在综合档案室管理档案阶段。医院综合档案室一般只管理文书、科研、会

18、计、音像档案等，而人事档案、病历档案、各种检查影像图文档案分属不同业务部门管理，不符合集中统一管理原则，不利于档案的保管和利用。二是在档案立卷、装订、检索等方面，仍然依靠手工操作，不仅程序繁琐，劳动量大，而且案卷质量因人而异，检索速度慢，查准率低。三是在档案保管方面，记载医院发展的档案资料在不断地产生，要全面完整地收集整理并保存好这些资料，需要改善档案库房设施设备，提高管理水平。四是档案服务仍然处于封闭状态，局限于利用者上门查阅档案的被动服务方式，不能主动发挥档案信息资源在服务群众、服务医教研的作用。 回顾档案管理发展的历史进程，要全面实现医院档案管理信息化，第一，必须理顺医院档案管理体制并建

19、立档案信息化管理制度，设立一个独立面向医院整个组织的档案信息管理做到部门。第二，在医院信息化建设的同时，推进医院档案信息化进程，同步规划，同步建设。第三，必须加强信息化管理的基础设施建设，主要包括硬件平台和网络平台的建设。第四，要加强医院档案管理信息化的人才队伍建设，为档案息化建设提供人才保障。 主要参考文献 1 李倩. 解析历史联系学说下的档案定义J. 兰台世界：中旬，2011（9）. 2 林宵，陈晖. 浅议医院综合档案门类与管理J. 中医药管理杂志，2009（12）. 3 周典恩. 近代福建基督教教会医院述略J. 厦门广播电视大学学报，2010 （1）. 4 蒋露. 晚清至北京国民政府时期的中国红十字会医院（1904-1927） J. 湖南工程学院学报：社会科学版，2012（1）.