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一起擅自扩大工作范围导致的事故.doc

1、一起擅自扩大工作范围导致的事故本文对一起因擅自扩大工作范围,增加工作内容而导致的人身触电重伤事故进行了分析,并提出了事故的防范措施与对策。 2011 年 3 月 1 日 11 时 10 分,浙江省某电厂许可一家工程公司,进行本厂 1 号机组大修及预防性试验,计划于 2011 年 5 月 4 日 23 时 30 分结束。 2011 年 3 月 27 日 13 时 30 分,工程公司检修工作负责人魏云(化名) ,带领两个工作班成员进行 1 号机组 4 号流变预防性试验准备工作,准备拆除 1 号机组 4 号流变二次的连接线。 当日 14 时 8 分,魏云一行 3 人开始拆除 1 号机组 C 相组合开

2、关柜盖板螺丝,拆除完毕后,将开关盖板向 1 号机机组侧平行移动,露出约40cm 空隙。魏云从开关流变的一侧,经 B、C 相之间的箱盖法兰面,走向开关母线侧盖板已被移开的约 40cm 空隙处法兰面,准备观察 1 号机组 4号流变时,在空隙处不慎滑入带电的 1 号机组开关组合柜母线侧,造成带电的 C 相引线通过双膝,对共箱母线箱体外壳放电,致使魏云双膝被电弧严重烧伤。 事故原因分析 经过调查分析,事故发生的主要原因是工作负责人擅自扩大工作范围,增加工作内容。违反了 GB 26860-2011电力安全工作规程 (以下简称安规 )第 5.3.11 条的规定,即“在工作票停电范围内增加工作任务时,若无需

3、变更安全措施范围,应由工作负责人征得工作票签发人和工作许可人同意,在原工作票上增填工作项目;若需变更或增设安全措施,应填写新的工作票。 ”该起事故发生时,工作票中“工作地点保留带电部分或注意事项”栏并未填写。工作负责人魏云在没有弄清楚设备是否带电的情况下,就拆除了组合开关柜的盖板并将其移开,也没有进行验电,就进行观察查找 4 号流变的位置,导致滑入带电的 1 号机组开关柜母线侧的 C 相引线,造成触电。 魏云直接参与工作班作业,这一行为违反了安规5.6.2 条,即“工作负责人在全部停电时,可参加工作班工作;在部分停电时,只有在安全措施可靠,人员集中在一个工作地点,不致误碰有电部分的情况下,方可

4、参加工作”的规定。在进行工作时,由于工作负责人参与工作,致使该项工作失去监护。同时,工作班成员也未能尽到相互提醒的责任。工作负责人在工作中没有采取防滑、防坠落措施,以至滑入带电的1 号机组开关组合柜母线侧,造成双腿膝关节处电弧烧伤。 工作负责人工作前,未对检修设备进行状态检查,违反了安规第 6.2.2 条,即“停电设备的各端应有明显的断开点,或有能反映设备状态的电气和机械等指示,不应在只断开电源的设备上工作”的规定。在这起事故中,负责人在工作前未进行验电,是严重的习惯性违章行为,失去了发现事故隐患、避免事故发生的最后的机会,以至酿成事故。 事故暴露的问题 这起事故暴露出工作负责人安全思想意识淡

5、薄,责任心不强等问题。工作负责人对现场设备不够熟悉,在现场勘察时,未对设备的实际状况进行认真核实,工作前又未核查图纸,更没有意识到工作地点有带电的部分。 同时,还暴露出工作负责人自我保护意识不强,贪图省事,危险点分析流于形式的问题。工作前未对该项工作进行危险点辨识和分析,未制定切实有效的防范措施。检修方案中“检修安全措施及危险点预控”虽有明确的防触电安全措施,但并未真正落实执行。 此外,还暴露出检修施工方案中的技术措施不完善的问题。施工方对高压试验的工作,没有制定具体的安全措施。安全教育培训工作不到位,对员工安全教育培训组织不力,未针对本次检修项目开展安全技术培训。承包方人员配备不足,且在机组

6、大修过程中,人员流动频繁。 防范措施及对策 事故发生后,工程公司按照“四不放过”原则,查清了事故原因并召开事故分析会。通过此次事故教育全体员工,提高员工的安全意识。 公司要求,应按照国家电网公司电力安全工作规程 ,不折不扣地执行各项组织措施和安全技术措施。严格落实检修作业现场踏勘制度,开工前认真核对设备状态,检查核实各项措施落实情况。 落实安全责任制,各级领导和管理人员要高度重视运行、设备维护、检修和预试等工作计划,做到工作安排合理、准备工作充分,安全措施到位,预防措施有效。现场工作人员要集中精力,严格按作业指导书作业,杜绝违章作业,对安全预防措施查遗补漏,确保安全措施完整有效。加强检修作业危险辨识与分析,制定切实有效的风险预控措施并加以落实,重点要做好防止发生触电、高处坠落等人身伤害措施。 强化安全技术教育培训的针对性和实效性。加强现场技术培训,积极学习新设备、新工艺、新项目的有关知识,提高培训质量,增强员工的责任心,提高专业技能,不单凭经验干活,不干没有把握的事,不了解检修设备特性就决不开展工作。 加强安全生产承载力分析,开展业务时充分考虑公司现有人力、物力等资源,量力而行。要加强对安全生产关键环节的全面管控,做到作业计划和人力物力相匹配,作业项目和人员技能相适应,作业进度和计划时间相协调,现场监督和全过程管控相结合。 编辑 韩 颖

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