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医院医保基金使用存在的问题及其对策.doc

1、医院医保基金使用存在的问题及其对策【摘要】近年来,我国医疗保险制度改革不断深入,医院医保基金建设取得显著成绩。但是,医院医保基金使用仍然面临不少问题,如部分医院医保基金不够用、资金流失较为严重、财政补贴到位率偏低等。因此,须改进医院内部医保基金管理,加强医院内部对医保基金使用监管,提高医院医保基金部门服务水平,实现医保基金的科学管理,从而使医患矛盾得到有效缓解。 【关键词】医院 医保基金 监管 一、规范医院医保基金使用的现实意义 医疗保险起源于西欧,是指为补偿疾病带来的相关医疗费用的一种保险,其职能主要有风险转移和补偿转移。医保基金是指由医疗保险经办机构向单位和个人筹资,用于职工疾病医疗保险的

2、专项基金。进一步加强医院医保基金管理,对于保障职工基本医疗、实现医院的健康发展,具有十分重大的现实意义。 (一)有利于基金安全使用 目前我国医院医保基金使用存在不少问题,各种占用医保基金的行为屡禁不止。这充分表明,部分医院为了追求利润最大化,将医保消费当作简单的程序化问题,缺乏对实际问题的分析研究,更没有考虑医保局的利益。在此情况下,医院医保基金的作用不能得到充分发挥,导致了滥用高价药、全面检查、小病大养、购买食品和保养品等现象。加强医院医保基金管理,能够控制各种不合理现象,有效约束医保定点消费医院,杜绝医保费用的浪费和过大增长,有利于医保基金的安全使用。 (二)有利于为病人提供更优质服务 当

3、前部分医院要求患者用现金结算住院费用,而后再到医保中心报销。这种行为,不仅增加了患者的经济压力,而且如果患者未能及时结算医疗费用,则会虚增当期医保基金余额,有损于基金的健康运行。加强医院医保基金管理,能够恰当处理现金结余问题,确保现金垫付遵循一定的比例,通过对大额医保费用的报销来减轻患者的经济压力,以确保更多人获得医保利益。 二、当前我国医院医保基金使用的现状分析 (一)部分医院医保基金不够用 由于参保人数较低,使得医院医保基金很有限。而不合理检查、用药以及治疗,增加了患者的负担,导致了医保基金的浪费。这就使得医院医保基金的使用超出总额控制范围,原因在于过高的医疗消费得不到有效遏制。集中表现为

4、:高档药品和辅助药品过度使用,贵重药品不分大病小病均大量使用;一次性医用材料的类别、价格、使用范围明显增长,档次也在不断提高。 (二)医院医保基金流失较为严重 我国医疗保障制度改革的继续深入,对医院医保基金的使用提出了新的要求,即初步实现全面医保目标。但是,当前医院医保基金安全使用的任务更加严峻。一是少数定点医院执行医保管理规定的意识薄弱,医保规定不能落到实处、起到有效作用;二是参保人员维护医保基金安全的意识欠缺,很少有人主动维护自己的合法医保权益;三是部分不法分子串通医生违反医保规定,滥用药和检查的问题时有发生,串通参保人员倒卖医保卡等就医凭证,使得大量医保基金流失。 (三)财政补贴到位率偏

5、低 当前,地方财政每年安排在医院医保资金的预算偏低,而且仅有的财政补贴也不能完全按时拨给医院。目前,医院医保资金个人账户按工资总额 2%征收,财政补贴 1%。但是,少部分地方财政补贴仍达不到标准,或者只口头许诺却不能到位,而居民医保大病报销(含自负)最高限额仅十二万元。严重挫伤了个人、职工缴纳医保资金的积极性。医保虽然解决了部分患者的就医问题,但是也存在一些家庭因看病变得一贫如洗,“看病难”在一定程度上成为了当今社会比较突出的问题。 三、提升医院医保基金使用水平的路径选择 (一)改进医院内部医保基金管理 目前医院医保基金缺乏有效管理,使得医保基金使用处于无序状态,甚至被挪作他用,衍生了腐败现象

6、。一是医院内部要主抓常态化管理,强化医保基金使用日常管理,从源头上遏制医保基金被占用、挪用现象;二是严格遵循“五查五核实”原则,定期对医院开展全面整治行动,加大对违规科室和人员的处罚力度;三是院长要负起责任,加强医院内部医保基金违规使用问责,明确医保基金使用责任人,加大对违规报销费用科室和个人的责任追究力度;四是加强宣传力度,提高医生、患者的医保基金安全意识,使之内化为自觉行动。 (二)加强医院内部对医保基金使用的监管 布兰狄西曾指出:“阳光是最好的防腐剂,灯泡是最有效的警察。 ”为了使医院医保基金安全使用,要让其在阳光下运行。一是医院要设立专门的医疗保险科室,有效控制医疗费用,定期公布医保资

7、金使用情况,积极主动接受社会舆论监督;二是引导医院完善内部治理结构,建立一套符合医院实际、科学合理的医保基金监管评价体系,切实提高自律性,主动规范医疗服务行为;三是构建主管部门、财政和审计部门联动机制,杜绝违规报销费用现象的发生。 (三)提高医院医保基金部门服务水平 首先,要进一步加强医院医保基金部门的建设,不断充实有经验的业务人员,选进一批懂医学、财务、计算机等知识的人才,为医保基金部门开展工作提供保障;其次,定点医疗机构要进一步改善医疗服务水平,办好病人放心医院,努力创建良好医保环境;再次,医院医保部门要着力维护弱势病人利益,缓解日渐升温的医患矛盾。我国正处于全面建成小康社会的关键时期,医疗保险改革不断深入,这对医院维护参保人员的权益工作提出了新的挑战。要不断完善医院医保基金使用相关制度、规定,更加注重对老人、下岗职工、农民等贫困群体的照顾,并给予政策倾斜,确保其能顺利就医。 参考文献 1傅鸿翔.国外医疗保险基金监督实践与启示J.中国社会保障,2013(02). 2王连增.规范医保管理 构建和谐医、患、保J.经济研究导刊,2013(06). (编辑:唐荣波)

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