济南计生福利救助团体健康保险条款.DOC

1、1济南市计生福利救助团体健康保险条款（该条款自 2013 年 1 月 1 日起执行,旧条款自行终止）一、计生特困（殊）家庭父母和村（居）计生主任福利救助团体健康保险投保范围 保险费 保险责任 保险金额（元） 保险期间意外伤害身故或残疾 【 批注 1】 10000疾病身故或残疾 10000重大疾病 5000身体健康，能正常劳动的计生特困（殊）家庭的父母，村（居）计生主任。12 元/年/人住院医疗 2000一年【批注 1: 残疾赔偿金需按照相应残疾等级计算 ,最高上线为保险金额.如果残疾等级被评定为三级,三级对应支付比例为 50%.则实际应得赔款为 1000050%=5000 元】当发生多项保险责

2、任，同时出现多 项赔付时，以保 险金额最高项为上限 赔付，不重复计算;因意外伤害或疾病导致身故或残疾，保险金额最高赔付上限为 10000 元。【批注 2】【批注 2: 如被保险人在保险期间内初次被确诊癌症 ,住院医疗治疗,并最终因癌症死亡.实际理赔时按照最高项核算理赔金,即以 10000元为最高上限。 】一次性住院，合规 医疗费用不足 1000 元的案件不予赔付。意外身故或残疾责任释义：自保险合同生效之日起，被保 险人因意外伤害身故，或自意外 伤害发生之日起 180 日内，以该次意外伤害为直接原因身故的，或被保险人因意外伤害、自然灾害被人民法院宣告死亡的，本公司按保 险单所载意外伤害保险金额给

3、付身故保险金。 自保险合同生效之日起，被保险人因意外 伤害导致残疾，或自意外 伤 害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额及中国保险监督管理委员会人身保险残疾程度与保险金给付比例表【批注3】中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日 时治疗仍未结束，按第 180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。【批注 3: 由人民银行下发,全国执行统一标准 .残疾评定必须在指定的济南市荣军医院】被保险人因同一意外伤害造成多项身体残疾时，本公司给付对应各项残疾保险金之和。但不同残疾 项目属于同一上肢或同一下肢

4、时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，本公司给付其中比例较高一项的残疾保险金。 【批注 4】【批注 4: 根据残疾比例表规定,例如上肢评定残疾为三级 ,下肢同时被评定为二级,则按照相应等级同时赔付,最高赔款上限为保额上限.如果残疾发生在同一位置,则按照较高的一项支付赔偿金】责任免除：对下列费用，或因下列情形之一 导致被保险人遭受意外伤害的，本公司不承担 给付保险金责任： A、投保人对被保 险人的故意杀害、故意伤害； B、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； C、被保险人自杀 ，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； D、被保险 人醉酒，斗殴，主

5、动吸食或注射毒品； E、被保 险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证 的机动车； F、被保 险 人因精神疾患 导致的意外； G、被保险 人因医 疗事故、 药物过敏 导致的伤害； H、被保险 人未遵医嘱，私自使用 药 物，但按使用说明的规定使用非处方药的除外； I、被保 险人参加潜水、跳 伞、攀岩、 驾驶滑翔机或滑翔伞、探 险、摔跤、武 术比赛、特技表演、 赛马、 赛车等高风险活动； J、被保险人因意外 伤害、自然灾害以外的原因被法院宣告死亡的； K、战 争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； L、核爆炸、核辐射或核 污染； M、用于矫形、整容、美容、心理、器官移植或修复、安装及购买残疾

6、用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用；N、被保险 人体检 、疗养、康复治疗。疾病身故或残疾责任释义【批注5】：被保险人在本合同生效之日起30日内（续保的无观察期）因疾病身故，本公司给付保险金额的10%，本公司 对该被保险人的保险责任终止。 【批注 5: 对投保前已患有疾病的,不在赔付范围之内.属于非健康体投保,不符合投保范围的要求.但对于投保前之前本人不知情, 在观察期之后初次被诊断出的疾病,可以理赔.可以通过调查医院诊断记录判断是否投保前患病.对续保的,不受本约束】被保险人在本合同生效之日起 30 日后（续保的无观察期）因疾病身故或残疾，本公司给付保险金额全数或给付相应残疾

7、比例对应金额，本公司对该被保险人的保险责任终止。责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，本公司不承担保险责任： A、投保人故意造成被保险人身故、伤残或疾病； B、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； C、被保险人自本合同成立或合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； D、被保险 人主动 吸食或注射毒品； E、被保 险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证 的机动车； F、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； G、核爆炸、核辐射或核污染。重大疾病责任释义：本合同所保障的重大疾病，是指被保险人在保险期间内经县级以上公办医院专科医生明确诊

8、断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：2一、 恶性 肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以 经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床 诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。二、急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：(1)典型临床表现，例如急性胸痛等；(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；(3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；(4)发病 90 天后，经检查证实左心

9、室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。三、脑 中 风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗 留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活动中的三项或三项以上。四、重大器官移植术或造血干细胞移植 术重大器官移植术，指因相 应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已 经实 施了造血干细胞（包括骨髓造

10、血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。五、冠状动脉搭桥术 （或称冠状动脉旁路移植 术）指为治疗严重的冠心病， 实际实施了开胸 进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊 扩张术、激光射 频技术及其它非开胸的介入手 术、腔镜手术不在保障范围内。六、终 末期 肾病（或称慢性 肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。七、多个肢体缺失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。八、急性或亚急性重症肝炎 指因肝炎病毒感染引起

11、肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；(2)肝性脑病；(3)B 超或其它影像学检查显示肝脏 体积急速萎缩；(4)肝功能指标进行性恶化。九、良性脑肿瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压 增高， 临床表现为视神经乳头水肿 、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。 须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振 检查（MRI ）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：(1)实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；(2)实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿 、脑血管性疾病

12、不在保障范 围内。十、慢性肝功能衰竭失代偿期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：(1)持续性黄疸；(2)腹水；(3)肝性脑病；(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。十一、脑 炎后遗症或 脑膜炎后遗症 指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神 经系统永久性的功能障碍，指疾病确 诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活动中的三项或三项以上。十二、深度昏迷指因疾病或意外伤

13、害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为5 分或 5 分以下，且已 经持续使用呼吸机及其它生命 维持系统 96 小 时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。十三、双耳失聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、 1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音听力测试、声 导抗检测或听 觉诱发电位检测等证实。十四、双目失明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：(1)眼球缺失或摘除；(2)矫正视力低于

14、0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它 视力表应进行换算）；3(3)视野半径小于 5 度。十五、瘫痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确 诊 180 天后或意外伤害发生180 天后，每肢三大关节中的两大关 节仍然完全僵硬，或不能随意 识 活动。十六、心脏瓣膜手 术指为治疗心脏瓣膜疾病， 实际实施了开胸 进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。十七、严 重阿尔茨海默病指因大脑进行性、不可逆性改变导 致智能严重衰退或丧失， 临床表现为 明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅 断层扫描（CT）、核磁共振 检

15、查 （MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活 动中的三项或三项 以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。十八、严 重脑损伤指因头部遭受机械性外力，引起脑 重要部位损伤， 导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活动中的三项或三

16、项以上。十九、严 重帕金森病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共 济失调 等。须满足下列全部条件：(1)药物治疗无法控制病情；(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活动中的三项或三项以上。继发性帕金森综合征不在保障范围内。二十、严 重度烧伤指烧伤程度为度，且度烧伤的面 积达到全身体表面积的 20或 20以上。体表面 积根据中国新九分法计算。二十一、严重原发 性肺动脉高压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级 ，且静息状态下肺动脉平均压超过 30mm

17、Hg。二十二、严重运动 神经元病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、 进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六 项基本日常生活活 动中的三项或三项以上的条件。二十三、语言能力 丧失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通 过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。二十四、重型再生障碍性贫血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：(1)骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊

18、断；(2)外周血象须具备以下三项条件： 中性粒细胞绝对值0.510 9/L ； 网织红细胞1%； 血小板绝对值2010 9/L。二十五、主动脉手 术指为治疗主动脉疾病， 实际实施了开胸或开腹 进行的切除、置 换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。二十六、原发性心肌病指的是因心室功能受损而导致的体力活动受限并达到纽约心脏协会对心脏损害分类的心功能 4 级，须提供特异性检查（如心脏超声）的证据。 这 些病症必 须有至少 90 天的医 疗记录。伴有酒精滥用性的心肌病不在保障范围内.二十七、终末期肺病指患有终末期肺

19、病而出现慢性呼吸功能衰竭。 须满足下列全部条件：(1)肺功能测试其 FEV1 持续低于 1 升；(2)病人血氧不足必须持续地进行输氧治疗；(3)动脉血气分析氧分压等于或低于 55mmHg；(4)休息时出现呼吸困难。二十八、多发性硬化症必须伴有典型的脱髓鞘症状和运动及感觉功能障碍的证据并有 MRI 检查的典型改变。须满足下列至少一项条件： (1)神经异常症状必须不间断地持续至少 180 天; (2)有至少两次发作的临床记录且发作间隔至少 30 天;(3)至少有一次临床发作记录且有典型的脑脊液改变并伴 MRI 的损伤表现。二十九、系统性红 斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。多侵犯

20、育龄女性。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。本合同所指的系4统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，并符合下列世界卫生组织（WHO ）诊断标准定义 III 型至 V 型狼疮性肾炎）的系统性 红斑狼疮。其他 类型的 红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在保障范围。 世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：I 型（微小病变型） 镜下阴性，尿液正常II 型（系膜病变型） 中度蛋白尿，偶有尿沉渣改 变III 型（局灶及节段增生型） 蛋白尿，尿沉渣改 变IV 型（弥漫增生型） 急性肾炎伴有尿沉渣改变及或肾病综合征V 型（膜型） 肾病综合征或重度蛋白尿三十、肌营养不

21、良症肌营养不良症须满足下列全部条件：(1)临床表现包括：无感觉神经紊乱，正常 脑脊液及轻微腱反射的减退；(2)典型的肌电图；(3)临床的异常表现已被活检确诊。以上第一至二十五款所列重大疾病定义根据中国保险行业协会 2007 年公布的重大疾病保险的疾病定义使用规范作出，第二十六至三十款所列重大疾病由本公司自行增加，其定义由本公司根据通行的医学标准制定。以上重大疾病，除原发性心肌病须 在卫生行政部门批准的三级以上（含三级）医院确诊外，其他重大疾病均 须在卫生行政部门批准的二级以上（含二级）医院确诊。以上 30 种重大疾病保险金额最高赔付上限为 5000 元。住院医疗责任释义：被保险人因遭受意外伤害

22、或突发性疾病自保险合同生效之日起，因非突发性疾病自本附加险合同生效之日起 30 日（续保的无观察期）后，在 乡级及以上正规公办医院住院诊疗实际发 生的合规医疗费用，参加新 农合和城市基本医保的，在报销基本医保费用后，持住院证明、病历及报销凭 证原件或已经报销单位盖章的复印件，申 请赔付剩余部分的医疗费用，赔付按 80%的比例计算，最高赔付上限为 2000 元。假设某人因病住院， 共花费 5000 元，其中己在新 农合或城市基本医保 报销基本医保费用 2000 元，【批注 6】【批注6: 这里的5000元指实际花费的合规医疗费用，其中 2000元是新农合或城市基本医保己报销的基本医保费用】则其理

23、赔金计算公式为：（5000-2000）80%=2400 元因保额上限为 2000 元，故该被保险 人所得赔款为 2000 元。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保 险期间届满次日起计算，以 15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起 计算，至出院之日止，最长以 90 日为限。 【批注 7】【批注7: 对于出险日期在保险期间内 ,保险期间结束时仍在治疗的,参照此规定执行】保险人所承担住院医疗保险金责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时， 对该被保险人的本附加保险责任终止。责任免除因下列

24、情形之一，造成被保险人医 疗费用支出的，本公司不承担 给付保 险金责任：A、主 险合同 “责任免除”条款所列情形；B、被保险人健康 护理等非治疗性行 为；C、被保险人家庭病床或挂床治 疗 ；D、被保险 人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或助听器；E、被保 险人患性病或精神病；F、被保 险 人患先天性疾病或 遗传性疾病；H、被保险 人在本附加 险合同生效前已患疾病或已有残疾的治 疗和康复；I、自本附加 险合同生效之日起 30 日内患非突发性疾病直至痊愈所支出的医疗费用（续保的不受该 30 日规定的限制）；J、被保险人因第三者 伤害而发生的医疗费用中依法已由他人承担的部分；K、被保险 人已从

25、其他途径 获得医 疗费用补偿或给付的部分；L、当地社会医 疗保险规定不属于报销范围的诊疗项目或药品。二、独生子女平安福利保险投保范围 保险费 保险责任 保险金额（元） 保险期间意外伤害(烧伤) 身故或残疾 10000疾病身故或残疾 10000重大疾病 5000身体健康，能正常生活的 0-14 岁独生子女5 元/年/人住院医疗（含意外门诊） 1000一年当发生多项保险责任，同时出现多 项赔付时，以保 险金额最高项为上限 赔付，不重复计算;因意外伤害或疾病导致身故或残疾，保险金额最高赔付上限为 10000 元。【批注 8】【批注8: 如被保险人在保险期间内初次被确诊癌症,住院医疗治疗,并最终因癌症

26、死亡.实际发生的保险项目包括疾病身故、重大疾病、住院医疗,实际理赔时按照最高项疾病身故核算理赔金】一次性住院，合规 医疗费用不足 1000 元的案件不予赔付。意外伤害(烧伤) 身故或残疾责任释义：在保险期间内，被保 险人因遭受意外伤害，导致身故、残疾或烧伤的，本公司按以下 规定给付保险金。自保险合同生效之日起，被保险人因意外 伤害身故，或自意外 伤害发 生之日起 180 日内，以该次意外伤害为直接原因身故的，或被保险人因意外伤害、自然灾害被人民法院宣告死亡的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额给付身故保险金。 5自保险合同生效之日起，被保险人因意外 伤害导致残疾，或自意外 伤 害事故发生之日起

27、180日内，以该次意外伤害为直接原因致残疾的，本公司按保险单所载意外伤害保险金额及中国保险监督管理委员会人身保险残疾程度与保险金给付比例表中该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未 结束，按第 180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险 金。被保险人因同一意外伤害造成多项身体残疾时，本公司给付对应各项残疾保险金之和。但不同残疾 项目属于同一上肢或同一下肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，本公司给付其中比例较高一项的残疾保险金。被保险人因意外伤害事故致烧伤的，本公司按照保 险单所载意外伤害保险金额及本合同所附

28、的意外伤害事故烧伤保险金给付比例表中该项烧伤所对应的比例给付烧伤保险金。被保险人因同一意外伤 害造成多项烧伤时，本公司 给付对应各项烧伤保险金之和。 疾病身故或残疾责任释义：被保险人在本合同生效之日起30日内（续保的无观察期）因疾病身故，本公司给付保险金额的10%，本公司对该被保险人的保险责任终止。 被保险人在本合同生效之日起 30 日后（续保的无观察期）因疾病身故或残疾，本公司给付保险金额全数（其保险金额最高赔付上限为10000 元）或给付相应残疾比例对应金额，本公司对该被保险人的保 险责任终止。责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，本公司不承担保险责任： A、投保人故意造成被保

29、险人身故、伤残或疾病； B、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； C、被保险人自本合同成立或合同效力恢复之日起2年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； D、被保险 人主动 吸食或注射毒品； E、被保 险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证 的机动车； F、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； G、核爆炸、核辐射或核污染。住院医疗责任释义：被保险人因遭受意外伤害或突发性疾病自保险合同生效之日起，因非突发性疾病自本附加险合同生效之日起30日（续保的无观察期）后，在 乡级及以上正 规公办医院住院诊疗实际发 生的合规医疗费用，参加新 农合和城市基本医保的，在报销基本

30、医保 费用后，持住院证明、病历及报销凭 证原件或已经报销单位盖章的复印件，申请赔付剩余部分的医疗费用，赔付按80%的比例计算，最高 赔付上限为1000元。假设某人因病住院， 共花费3500 元，其中己在新 农合或城市基本医保 报销基本医保费用1500元，【批注9】【批注9: 这里的3500元指实际花费的合规医疗费用，其中 1500元是新农合或城市基本医保己报销的基本医保费用】则其理赔金计算公式为：（3500-1500）80%=1600元因保额上限为 1000 元，故该被保险 人所得赔款为 1000 元。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可按下列约定延长：门诊治疗者，自保

31、 险期间届满次日起计算，以 15日为限；保险期间届满被保险人仍在住院治疗的，自保险期间届满次日起 计算，至出院之日止，最长以 90 日为限。保险人所承担住院医疗保险金责任以保险金额为限，对被保险人一次或者累计给付保险金达到该保险金额时，本附加保 险对该被保险人的本附加保险责任终止。意外门诊责任释义：被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而在卫生行政部门认定的乡镇以上正规公办医院进行门（急）诊治疗，本公司对被保险人因治疗发生的合规医疗费用，扣除新农合或城市基本医保报销的基本医保费用后，剩余部分按照 80%的比例予以赔付，其保险金额最高赔付上限为 1000 元。被保险人在保险期间内因意外伤害进行门（急

32、）诊治疗，到保险期间届满仍未结束的，本公司 继续承担意外伤害门（急）诊医疗保险金给付责任，最 长可至意外 伤害发生之日起第 30 天止。 【批注 10】【批注10: 对于出险日期在保险期间内 ,保险期间结束时仍在治疗的,参照此规定执行】本公司对每一被保险人所负的意外伤害门（急）诊医疗保险金给付责任以保险单所载意外伤害门（急）诊医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本公司对该被保险人的该项保险责 任终止。 意外和住院责任免除分别参见计生特困（殊）家庭父母和村（居）计生主任福利救助团体健康保险对应部分。重大疾病责任释义参见计生特困（殊）家庭父母和村（居）计生主任福利救助团体健康保

33、险对应部分。三、人身保险残疾程度与保险金给付比例表等级 项目 残疾程度 最高给付比例第一级一二三四五六七八双目永久完全失明（注 1）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的四肢关节机能永久完全丧失的（注 2）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注 3）中枢神经系统机能或胸、腹部 脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注 4）100%第二级九十两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注 5）十

34、手指缺失的（注 6）75%6第三级十一十二十三十四十五一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的双耳听觉机能永久完全丧失的（注 7）十手指机能永久完全丧失的（注 8）十足趾缺失的（注 9）50%第四级十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明的一上肢三大关节中，有二关 节之机能永久完全 丧失的一下肢三大关节中，有二关 节之机能永久完全 丧失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久缩短 5 公分以上的语言机能永久完全丧失的（注 10）十足趾机能永久完全丧失的30%第五级二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大关

35、节中，有一关 节之机能永久完全 丧失的一下肢三大关节中，有一关 节之机能永久完全 丧失的两手拇指缺失的一足五趾缺失的两眼眼睑显著缺损的（注 11）一耳听觉机能永久完全丧失的鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注 12）20%第六级三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的一足五趾机能永久完全丧失的15%第七级三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的一手拇指及食指机能永久完全丧失的（注 13）10%注：(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨 别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正

36、视力低于国际标准视力表 0.02，或 视野半径小于5 度，并由保险公司指定有 资格的眼科医生出具医 疗诊断证明。(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意 识活动。(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙 齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽活动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。(4)为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物 摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关 节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。(6)手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以

37、上完全切断。(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于 90 分贝， 语言频率为 500、1000、2000 赫兹。(8)手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或近位指 节间关节僵硬或关节不能随意识活动。(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、 齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构音、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失 语。(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺 损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困 难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。(13)所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。（该条款解释权归济南市计划生育协会，如遇政策调整以济南市计划生育协会文件规定为准。 ）