小灯泡大隐患.doc

1、1小灯泡大隐患1972 年 12 月 29 日，东方航空 401 号航班在美国佛罗里达州迈阿密国际机场降落时坠毁，机上 99 人遇难。事故起因于一个小灯泡，却引出了大事故。此次坠机事故暴露出了潜藏在所有商用飞机驾驶机组的大隐患。 1972 年 12 月 29 日，一架从美国纽约起飞的大型喷气客机东方航空401 号航班正飞往佛罗里达，准备降落在迈阿密。这款洛歇三星 L-1011机型（Lockheed L-1011 TriStar）是当时世界上最先进的民航客机。机上共乘坐了 176 人。 临近午夜时分，飞机到达迈阿密国际机场附近准备降落，机组人员开始进行一系列着陆检测。检测时发现，用于显示前起落架

2、被锁定的灯没有亮。因此，机组人员无法确定前起落架是否已经锁定。如果没有锁定，着陆将是一场灾难。 随机工程师随即打开了驾驶舱内的所有警示灯，看灯泡是否有问题。检测结果，前起落架显示灯仍然没有反应。机长认为有可能是灯泡或起落架坏了。 地面空管塔台收到 401 号航班的汇报后，指示 401 号航班爬升到6100m，然后在机场附近绕圈，直到问题得到解决。 三星客机装有当时最先进的自动驾驶仪，能够自行让飞机着陆。为了集中人力解决前起落架显示灯的问题，机长指示打开自动驾驶仪，让2飞机维持在 6100 m 的高空。而此时所有机组人员则都开始集中精力对付那个不亮的显示灯，试图解决问题。 他们茫然不知飞机即将滑

3、向深渊。 坠入沼泽 在迈阿密国际机场，塔台管制员刚刚处理完另一架喷气机上的问题。此时他注意到，401 号航班好像已经从 6100m 降到 270m 了。随后他联系了 401 号询问情况，机长回答情况还好，他们马上就能转向回去。听到这样的回答，他便没有再给予过多的关注在一长串雷达扫描数据中，有一两个出错并不稀奇。 直到机长终于确定起落架已经被锁定时，突然发现了高度的问题。但是一切已经太迟了，401 号已降到了海平面的位置，呼啸着坠入了下面的沼泽。随即，一个大火球撕碎了机舱。 沼泽中的水浇灭了最初的火焰。但是 2 万 L 喷气机燃油已经泄漏到沼泽中。只需一个小火星，就能引发一场致命的大火。情况十分

4、紧急。 在现场目击者的帮助下，坠机后不到半个小时，海岸警卫队的直升机终于在一片黑暗中找到了坠机地点。 沼泽救了绝大多数人的命，因为飞机解体的时候，它吸收了所有的能量。因此，飞机只是解体，而没有爆炸。另外沼泽中的泥浆还封住了幸存者的伤口，避免让许多人失血而亡。 但沼泽也使一些幸存者面临着致命的危险。他们的伤口被沼泽黑泥中一种名为气性坏疽的细菌感染，这种细菌能在两天之内夺人性命。 最终，在此次坠机事件中，共有 77 人生还，99 人遇难。遇难者包括3机长和第一副驾驶。 这是大型喷气客机首次坠毁，也是当时美国民航史上死亡人数最多的空难。 疑云重重 对于事故调查人员来说，坠机地点本身就是一条重要的线索

5、。残骸分布的区域很大，说明飞机在撞上沼泽的时候，机头是仰起的，和在机场着陆的姿势差不多，整个降落过程显然非常缓慢。 调查人员检查了飞机的残骸。他们测试了飞行控制系统、引擎、仪表，以及电力系统和液压系统。测试结果显示，飞机运行情况良好。而且飞机在无人控制的情况下，也曾自行停留在 6100m 的高空，因此他们没有发现可能导致飞机坠毁的机械原因。 那么，会不会是自动驾驶仪失灵了？ 飞机的自动驾驶仪的控制电脑在事件中幸存下来，调查人员将其安装在另一架三星客机上，然后让客机沿着 401 号航班的路线飞行。 这一次，自动驾驶仪让飞机保持在了 6100m 的高空。那么，事发当晚它为什么没有做到呢？ 除此之外

6、，还有一个问题十分关键：为什么迈阿密塔台没有警告机组人员飞机在下降？ 迈阿密塔台刚刚配备了世界上最先进的三维雷达。塔台管制员可以了解到飞机的的方位、高度和速度。 调查人员研究了当时那位管制员的对话记录，发现在坠机当晚，另一架飞机转移了他的大部分注意力。管制员当时另有 5 架飞机要监控，4而且还要处理一架飞机紧急着陆后的事宜。就在那时，他注意到 401 号航班的高度下降到了 270m。 他看到这个数据的时候，感觉很奇怪。但是他的第一反应并不是飞机出了问题，而是以为新装上的雷达运行不畅。所以，他并没有直接警告机组人员。跟机长通过话后，他更加确信 401 号航班没有问题。 并且在当时那个年代，美国空

7、中交通管制政府法规对进场管制员的要求是：让飞机之间保持距离，而没有要求他们留意飞机的对地高度，因此这不属于管制员的工作范畴。 一个灯泡引发的灾难 那么，飞机自身的警报系统为什么没有向机组警示危险的临近呢？ 三星 L-1011 机型上都装有一个警铃，一旦飞机的高度与飞行员的设定上下误差达到 76m，警铃就会响起。 几天后，飞机的两个黑匣子被找到了。调查人员仔细聆听了舱音记录器，调查人员注意到，在警铃响起、提醒飞机飞得太低之前，两名飞行员的注意力完全在起落架显示灯上面。机组人员分神可能是这起事故的一个原因。他们没有听到飞机在下降的警报。 为什么当时飞机上没有一个人留意到飞机正在慢慢下降？在 20

8、世纪70 年代后期，这个问题引发了一系列的改革。 有飞行员坦言，他们总是放心大胆地让现代的自动驾驶仪来操控飞机。由于过分信赖科技，一旦把飞机交给自动驾驶仪，飞行员就不会再全心驾驶。 那么已转为自动驾驶的飞机究竟为何下降？ 5当美国国家运输安全委员会于坠机两个月后在迈阿密举行听证会时，飞机下降的原因终于浮出水面。 在听证会之前，东方航空一个飞行员给委员会主席写了一封信，以个人的名义提供了一份证词。这个飞行员告诉听证委员会，他曾驾驶过三星 L-1011，在最近的一次驾驶中，他因俯身去捡掉落在地上的物品，手臂轻轻碰到了方向驾驶舵。而他随即注意到，飞机的自动驾驶仪中，负责高度的控制被解除了。 美国国家

9、运输安全委员经过调查发现，有这种经历的并非只有这一名飞行员。现代喷气客机安装的是简单的压力操纵开关。如果想手动驾驶，只需要轻轻按一下开关，自动驾驶仪就会关闭。 飞行数据记录器和随机工程师的口供证明，飞机开始下降的时候，确实是机长意外触动了方向舵，导致解除了自动驾驶系统中负责飞机高度的那部分控制。 调查人员在检查 401 号航班的前起落架显示灯时，还得到了一个令人扼腕的发现：只是起落架显示灯的一个灯泡烧坏了，而前起落架本身并没有问题，飞机当时可以着陆。飞机本身的故障，仅仅是出在一个灯泡上！ 事故启示 就在事发后 17 天，东方航空在公司的公告牌上贴了一则通知，通知中警告说：“切勿意外触动方向舵！

10、”并把通知邮给了所有的三星飞行员。 在事故原因查明之后，调查人员提出了几项建议，以防同类事故的6重演。比如重写空中交管规则要求管制员在飞机过于接近地面时，警示飞行员。 但教训还不仅于此。4 年后，人们才意识到，401 号航班其实还留下了一个更大的教训。它终将改变飞行员的受训方式。 1977 年，两架波音 747 在加纳利群岛特那里夫的跑道上相撞，这是有史以来最严重的撞机事件。事故是由驾驶舱内一系列信息传达不畅引起的。 在这两起事故特那里夫撞机和 401 号航班失事中都可以看到，机组人员虽然在努力做好工作，但还是犯了一些不可避免的错误。经过调查人员的统计，70%的坠机事故都与飞行员失误有关。这其

11、中的原因是什么呢？ 在当时，任何一位飞行员在接受培训时都没有被告知：当飞机发生故障的时候，机长的首要职责是控制飞机。401 号上的机组人员也是如此。机长没有明确每个人的职责，相反，三个机组成员全都在处理同一个问题那个烧坏的灯泡。 鉴于这些教训，在 20 世纪 70 年代后期，美国航空航天局为了有计划地减少飞行员的过失，开始研究一种新的行为科学机组资源管理，简称 CRM。 机组资源管理，简而言之，就是不再只是一个飞行员发号施令，而是机长也要听下级组员的意见，下级组员也有话语权。而 401 号航班坠毁作为机组资源管理薄弱的反面教材，被列入了世界各地的航空教科书。7401 号航班事件之后，航空业还明确规定了各个机组成员的职责，这有效减少了坠机事故发生。 实习编辑 赵原