1、 - 1 - 中山市国家级创新平台分支机构建设申请表 （引进） 拟建平台 名 称 : 平台所属市级行政主管部门： 申 报单 位： 联 系人 : 联 系 电话 : 申 报 日期 : 二 一四年制 - 2 - 填 写 说 明 1 填写 申 请表内 各 项内 容 应实 事求是，表述明确。 2“已建科研平台 ” 栏填写申报单位现有 市 级 以上各 类研发创 新机 构 。 3. 须提供的附件材料： （ 1）申 报单 位上年度 审计报告 、完 税证 明； （ 2）国家级创新平台资质批准文件； （ 3）国家级创新平台 所在单位批准设立分支机构的书面文件； （ 4）联合共建合作协议； （ 5）拟建平台的可行性
2、报告； （ 6）拟建平台骨干技术人员的最高学历证明、职称证明； （ 7）拟建平台的主要设备清单（设备名称、原值、购买年份等）； （ 8）已投入经费决算表和相关凭证； （ 9）其他相关证明材料。 - 3 - 一、 国 家级创新平台基本信息 名 称 建设单位 平台资质 认定部门 平台资质获批年份 最新复 审年份 单位负责人 职务 /职称 联 系 电话 平台负责人 职务 /职称 联 系 电话 科研管理人 职务 /职称 联 系 电话 电 子 邮 箱 传真 通信地址 邮编 人员 情 况 总 人 数 （其中，科研人员 ） 博士及以上 硕 士 本科 其他 高 级职称 中 级职称 平台简况 （主要 研 究方向
3、、科研力量、专业特色和产业定位等） - 4 - 二、申 报单 位基本信息 名称 组织机构代码 类型 企业 事业单位 其他（请注明） 主导产业所属技术领域 法人代表 学历 职称 手机 员工总数 专职研发科技人员数 上市情况 已上市 上市后备企业 其他 是否经认定的高新技术企业 是 否 认定年份 复审年份 上年度 财务状况 （万元） 工业总产值 销售收入 研发投入 研发投入占 销售收入的比例 资产负债率（ %） 净利润 纳税额 近三年承担国家级项目和经费情况 立项项目数 项，立项总经费 万元， 立项部门 近三年承担省、市科技项目和经费情况 省级项目 项，市级项目 项，总经费 万元， 立项部门 近三
4、年知识产权状况 发明 专利 申请数 项 实用新型专利 申请数 项 授权数 项 授权数 项 引进单位已建研发平台 平台名称 批准部门 建设起始年份 资助经费 (万元 ) - 5 - 三、拟建平台 基本信息 名称 带头人 1 （企业方） 姓名 性别 年龄 职务职称 所 在单位 毕业学校 最高学历 所学专业 现从事专业 办公电话 手机 电子邮箱 主要工作业绩 带头人 2（校方） 姓名 性别 年龄 职务职称 所在单位 毕业学校 最高学历 所学专业 现从事专业 办公电话 手机 电子邮箱 主要学术成果 平台基本条件 现有 场地面积 平方米 仪器设备 台套 仪器设备总值 万元 科研人员 人 其中，博士 人
5、硕士 人 本科 人 其中，全职 人 兼职 人 建设期内拟新增 场地面积 平方米 仪器设备 台套 仪器设备总值 万元 科研人员 人 其中，博士 人 硕士 人 本科 人 其中，全职 人 兼职 人 - 6 - 参与各方合作基础 - 7 - 四、拟建平台人员情况 平台负责人（参与单位各安排一名） 姓名 年龄 学历 职称 专业 所在单位 平台所 任职务 年均从事平台工作时间（月） 签名 技术骨干 姓名 年龄 学历 职称 专业 所在单位 任务分工 年均从事平台工作时间（月） 签名 - 8 - 五、 平台 建 设 方案摘要 1、主要目标和任务 2、运作机制与运行模式 3、人才培养与资源共享 4、拟开展的科研活动，拟解决的关键共性技术及成果产业化目标 - 9 - 5、对产业的带动和影响 6、经费筹措 情 况（包括经费预算及申请市拨资金的主要用途） 7、合作双方任务分工及责权利划分 8、 资源共享机制 - 10 - 六、建 设进 度 时 间 工 作 内 容 及 阶 段 性 目 标 第一年 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 第二年 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 第三年 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月
