癌症姑息治疗.ppt

1、癌症姑息治疗,北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院刘淑俊,WHO攻克肿瘤的四大战略任务,肿瘤预防肿瘤早诊综合治疗姑息治疗,发展姑息医学是全社会的需要,癌症发病率及死亡率的增加社会老年化进程的加速可治愈性肿瘤的比例仍很低晚癌患者如何办,我国恶性肿瘤发病及死亡情况的回顾与预测,预计在2020年，全球新发病例将达1500万(我国占1/5)，死亡1000万(我国占1/4)，现患病例3000万。,肿瘤四大任务在各肿瘤病种中的作用,世界老年化进程的加速,2050中国人的平均预期寿命为85岁21世纪论坛,5年生存率之比,我国晚期肿瘤患者治疗情况,Assessment of strategies for eigh

2、t common cancers,医疗资源合理利用,美国Arizona：Hospice USD 130/人.天. 家庭护理 USD 464/人.天. 医院 USD 2112/人.天.,患者的选择,企盼治疗的连续性放、化疗无效，有限的财力耗之将尽，这种无助与无望怎么办？当了解到缓解疼痛及提高生活质量是他们的权力时又会发生什么？,WHO姑息治疗定义,姑息治疗医学，主要针对那些伴有致命性疾病的患者及其家属，全面提高他们的生活质量，通过早期的认识，准确地评估以及对疾病及其他躯体、社会、心理及精神等各种问题的治疗来达到预防和缓解这些痛苦的目的。,WHO姑息治疗的原则,缓解疼痛及其他造成痛苦的症状肯定生命

3、并把死亡看成一个正常的过程对死亡既不延长也不促进对患者全身心的关顾，使其尽可能主动的生活给家属提供一个支持系统，妥善地照顾患者，正确处理后事提高生活质量可能对疾病过程起到正面的影响姑息治疗应尽早地用于疾病的早期，与放疗、化疗相结合为了更好的了解和处理一切痛苦的临床并发症所需要的调查及研究,癌症治疗的延续,该表表明根治、延长生命姑息治疗以及患者病逝后的丧居服务均为姑息治疗领域同等重要的内容。,姑息治疗的生活质量的范围,早期规范化处理癌痛及其他症状,-改善生活质量、延长生存时间终末期疾病源于疾病早期早期疼痛不处理，导致神经和中枢的敏化，使疼痛信息传导的增强，静止通道的活化，使疼痛不断增强，甚至无害

4、刺激也可诱发痛苦未处理的症状造成慢性痛苦，导致抑郁、自杀、恶液质,什么时候开始姑息治疗？,三种概念不论患者疾病情况或阶段，姑息治疗的原则是不可缺的，专业性，非专业性减轻疼痛和症状方法：多种形式的治疗，造痿术，支架，穿刺术，矫形术，姑息性化疗专业姑息治疗定位于活动性，进展性晚期患者，但在疾病早期也做出更大贡献,非专业性姑息治疗。诊断-死亡。无论患者病理、痛苦程度、是否能根治，每位患者均有权力要求他们的医生关心他们的生活质量专业性姑息治疗：疾病晚期，问题太多，太严重，太困难，专业医生没有更多的治疗手段时,姑息治疗工作的向题及探索,姑息治疗在肿瘤学中的位置,姑息治疗应尽早地贯彻到肿瘤治疗始终癌症发病

5、在发展中国家仍将继续呈上升趋势80%以上患者需姑息治疗发达国家五年癌症生存率达50%，但早、晚也需姑息治疗当医疗花费成为患者负担后，姑息治疗愈来越得到患者及家属的选择,癌症处理中姑息治疗的整合作用,癌症患者及其家属企盼整个治疗的连续性疾病进展不能再进行放、化疗时，医患之间对下一步治疗 思考中的障碍会促使患者感到无望，而要求安乐死，要求 医生助杀或自杀在姑息治疗的政策、知识技能、伦理、原则已初步具备， 发生这些困惑或悲伤应该说是肿瘤工作者的失职肿瘤中心如能把姑息治疗早期融入自己的工作中，将抗肿 瘤治疗与姑息治疗融为一体，将会预防患者长期生存时的 痛苦肿瘤中心在道义上有责任确保其患者能得到无懈可击

6、的姑 息治疗,癌症处理中姑息治疗的整合作用,肿瘤专业医院或科室在姑息治疗中的作用,科室由临床、科研、教学的医务人员参与，多学科协作，探讨肿瘤患者诊治过程各阶段姑息治疗的需求制定出公认的、循证的、规范化的诊疗指导原则，广泛推广在姑息性放疗、化疗及手术治疗的过程中保证患者生活质量的提高，避免过渡治疗或治疗不足给患者造成的伤害指导肿瘤伴随或治疗所致的并发症的诊断、评估、预防和治疗通过药物的I、II、III期临床试验推动肿瘤学知识的进展及治疗的规范化逆转恶性细胞表型，诱导分化，促进凋亡的一个新思路。同样体现了一个姑息治疗延长生存或无病生存的目的。如维甲酸、格列卫、三氧化二砷、IRRESA等的作用,肿瘤

7、专业医院或科室在姑息治疗中的作用,肿瘤专业医院的姑息治疗也应效仿肿瘤学的研究，多中心 指导研究的合作模式，如基础临床协作可能对肿瘤一些尚 未得以控制的症状提出必要的病理、生理学信息。统计学 医师的参与会进一步指导各种症状、生活质量调查表的制 定，肿瘤医生与心理学医生的协作会对患者、家属及工作 人员心理学的异常的流行病学调查、正确的诊断及干预提 出正确的指导意见加强本科生、研究生、进修生教育的同时定期组织国家级 的继续教育工作中心有责任保证肿瘤患者医疗的连续性。发展综合性姑息 治疗服务，或利用本身的资源或影响确保社区计划到位,癌症患者症状及生活质量的评估,关于症状控制，我国缺乏自己的循证资料 需

8、要发现困扰我国癌症患者的最需解决的症 状（躯体、心理、精神、社会）是什么 组织多中心协作，制定我国中西医结合的治 疗措施 建立公认的生活质量表，并证明在中国的可 信性及有效性,较为规范的症状处理,原则：早诊、早治症状处理（1） 高钙血症（水化、双磷酸盐、降钙素） 肿瘤贫血（除原因、EPO） 骨转移疼痛（双磷酸盐、化疗、内分泌治疗、放疗、三阶梯止痛） 疼痛（规范化三阶梯止痛） 脑转移（放疗、皮质激素、脱水）,症状处理（2） 脊髓压迫（手术减张、皮质激素、放疗） 深静脉血栓（低分子肝素） 上腔静脉压迫（皮质激素、化疗、放疗） 便秘（乳果糖、麻仁润肠、蕃泻叶） 腹泻（易蒙停、思密达） 恶心、呕吐（胃

9、复安、小量地米、恩丹西酮） 粒细胞减少（合理用集落刺激因子） 抑郁（三环类药物或选择性5-HT再摄取抑郁制剂）,姑息医学发展滞后的原因(1),社会对姑息治疗的定义、伦理、原则、内容缺乏认识政府的国家癌症控制项目欠具体对受伤害的脆弱的群体缺乏来自各方面精神及经济的支持 政策制定者、执行者、专业人员研讨应加强如：如何落实与整合肿瘤工作的四项任务？如何确定优先？如何消除现实医疗实践中的浪费、开拓有效的医疗服务？了解地区差异、基金保证与重视程度的区别,姑息医学发展滞后的原因(2)医务人员的误区,肿瘤专业工作者错误的认为停止化疗不能提供其他，希望被剥夺而放弃了患者；疾病进展肿瘤医生的失败，形成自责；支持

10、治疗Hospice=不治疗，造成患者因转诊晚而未享受足够的姑息治疗的现象专业姑息治疗队伍处于治疗与姑息的交接口，感到无所是从，缺乏成就感，缺乏周围的支持，忽略了自己正在从事真正的人文关怀，真心的奉献爱心的事业专业医院考虑出成果，出人才及医院收入，医生考虑疗效与不良反应，家属最关心的经济问题，而患者急于缓解痛苦，如何将四者统一将是人文关怀及和谐社会的体现初级保健人员缺乏治疗、教学、科研及学习的条件。面对本应多中心协作的躯体、心理、精神全面关顾的弱势群体感到无能为力的负罪感,世界第一个姑息治疗和临终关怀日 2005-10-08世界镇痛日（第二届） 2005-10-11,WHO癌痛及姑息治疗项目实施

11、的指征,WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征,实施进展标准 80%肿瘤专家在癌痛缓解指南方面进行指导或任教 50%普通医生了解癌痛缓解指南 50%癌症病人和家属知道癌痛是可以缓解的影响标准 初级保健系统有口服吗啡 80%肿瘤医院采用WHO止痛原则 50%普通医院采用WHO止痛原则实施结果的标准 短期：50%癌痛患者接受口服吗啡 中期：30%癌症病人从严重疼痛中摆脱 长期：80%癌症病人从严重疼痛中摆脱,WHO癌痛及姑息治疗项目实施的指征,姑息治疗项目执行者和患者的满意度吗啡及其他阿片类药物销售水平接受姑息治疗服务的晚期患者的百分比接受依据指南治疗的患者的百分比初级卫生工作者中具备姑息治疗技能并能

12、提供服务的人员的百分比患者在社区接受卫生人员培训的百分比晚期患者的症状和生活质量改善情况减少有创治疗的手段，减少住院日建立衡量标准避免阿片类药物的滥用,根据资源水平姑息治疗优先的实施（1）,目的：改善癌症或其他致命性疾病患者及其家属的生活质量内容：疼痛控制、症状处理、心理及精神支持所有国家公众及专业人员都应知道癌痛是可以避免的，并且在各健康保健组织均可提供口服吗啡,根据资源水平姑息治疗优先的实施（2）,低资源国家：在所能达到的目标地区各层次的医疗保健机构都要采用最低标准的疼痛控制和姑息治疗，如家庭护理中等资源国家：全国范围内各层次的医疗保健机构都要保证最低标准的疼痛控制及姑息治疗实施，可由健康

13、保健工作者及家庭护理共同完成,根据资源水平姑息治疗优先的实施（3）,高水平资料国家：在全国范围内、各个层次的医疗保健人员均应通过各种方式包括家庭护理确保国家疼痛控制和姑息治疗指南的实施。,我国姑息医学发展史,80年代初，李同度教授于1985年首次提出 “晚期癌症患者收治是个社会问题”1987年自筹资金筹建了我国第一个安徽肿瘤康复医院1994年8月正式成立了中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会全国先后成立了辽宁、海南、安徽、湖北、广东、北京、上海等各省市的癌症康复与姑息治疗专业委员会,我国姑息医学发展史,1990年我国政府与WHO共同在广州召开了专题会议把WHO癌症三阶梯止痛治疗推向全国19

14、91年卫生部发出12号文件关于“癌症病人三阶梯止痛治疗”工作的通知，开发止痛药物，一系列供应办法，保证医疗之需并防止滥用由孙燕、顾慰平主编的“癌症三阶梯止痛指导原则于1999年和2002年相继出了二版李同度主编的“癌症疼痛控制与姑息治疗分册”也于1999年出版形成了国家级的指南,发达与发展中国家2002年吗啡医疗消耗量量比较,姑息治疗工作的进展,诊疗规范：癌症三阶梯止痛指导原则及癌症疼痛控制与姑息治疗诊疗规范的出版流行病调查：中国癌症疼痛现状调查、医生对癌痛知识的调查、医生对姑息治疗态度的调查、癌症患者焦虑抑郁发病的调查、肿瘤患者知情权对疾病的影响阿片类药物治疗中重度疼痛的疗效及不良反应的诊治

15、生活质量表的建立：肿瘤病人QOL量表，化学生物治疗量表，肺癌、鼻咽癌、宫颈癌化疗QOL的量表中华癌症姑息医学杂志的问世,姑息治疗工作的进展,姑息治疗的研究：恶液质的研究，肿瘤患者营养状态的评估，中医药在肿瘤姑息治疗中的作用，肿瘤性贫血的诊治，肿瘤康复工作的经验，肿瘤患者心理的关怀，医患沟通的经验，姑息性放化疗、手术治疗、基因治疗，晚期癌症的关顾，老年肿瘤的特点，骨破坏机理及生化指标对骨转移中的临床意义，化疗毒性的防治，骨髓抑制、神经毒性、肾毒性、消化系统毒性等。,上海的经验,1986-2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划1995-2000年规划要求晚癌照顾率达85%2001-2015年上海市把

16、晚期癌症姑息治疗列入慢病防治优先项目要求2005年三阶梯止痛规范防治率达95%,辽宁省肿瘤医院创建无痛医院的经验,1999年始“创建无痛医院”四年来应用阿片类药物折合成吗啡达7.8Kg，其中吗啡针剂2.16Kg，芬太尼针剂量达5600mg18000名术后用阿片类镇痛药，4000名患者应用PCA治疗， 3000名患者用阿片类药物镇痛,我院创建“无痛医院”“全程服务”的新模式,积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（1）,建立全院止痛委员会及北京市癌症止痛协作组开展多学科协作内科、康复科协作，开展 13万人口癌症与癌痛调查及癌症三阶梯止痛培训组织全国癌痛与姑息治疗继教学习班5次建立“李嘉诚先生宁养院”，

17、推动送医药上门服务,积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（2）,麻醉科负责全院诊治过程急性疼痛的防治，慢性难治性疼痛的治疗；老年人吗啡血药浓度与代谢物的研究；不同麻醉方法对免疫功能的影响癌痛对生活质量的影响；吗啡代谢的研究；吗啡、多瑞吉初始剂量滴定方法的探讨；即释吗啡使用安全性有效性研究；NMDA受体抑制剂的临床研究；癌痛态度治疗的流调,积极落实WHO癌症三阶梯止痛原则（3）,推动无痛过年给患者献爱心活动，推动全国规范化疼痛治疗参与编写癌症三阶梯止痛指导原则（1999年1、2次印刷，2002年二版）全院吗啡用量1997年782.6g到2004年4123.1g,全程服务提高患者生活质量（1）,创建姑

18、息治疗专业，建立综合病房：开展新药临床试验同时强调姑息治疗原则，院内、外多学科协作进行癌症及癌痛的综合治疗及对患者及家属心身的个体化治疗。成为我院首个北医大“青年文明岗”开展肿瘤营养、骨破坏、生活质量、癌痛、心理关怀、癌症相关贫血、老年肿瘤等临床及实验室研究内科系统积极开展新药临床试验，制定最佳姑息性化疗规范；化疗不良反应的处理规范；开展生物治疗、靶向治疗、造血干细胞支持。建立多学科协作，以提高患者生存期及QOL,全程服务提高患者生活质量（2）,外科系统：400例乳腺癌患者做了保乳手术，年局部复发率7时，必须按疼痛急诊处理，用即释吗啡快速滴定方法，每小时调整一次，24小时疼痛控制，即释吗啡剂量

19、稳定，改用控缓释剂型的阿片类药物疼痛强度4-6，应用快速或缓慢滴定，4小时一次评估，24-48小时重复综合评价,即释吗啡滴定时间达24小时，疼痛仍6，应重新考虑诊断。需考虑胃肠道外给药，并重新评价,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践指南（2A级）,癌痛-NCCN 2005年肿瘤临床实践指南（2A级）,根据24小时前阿片药物总量按时、按需调整药物剂量。 疼痛7-10可增加50-100%剂量 疼痛4-6可增加25-50%剂量 疼痛2-3可增加25%剂量乙酰氨基酚4g/d，改为单一阿片类药物。不可控制的不良反应、疼痛5 Kathleen M. Foley -11届世界疼痛大会2005,疼痛专业和

20、市场的地位,提供所有有效的药物鼓励循证为基础的使用指南对止痛药物健康卫生部门的支持要透明和负有责任政府部门发展国家药物治疗计划复习WHO对疼痛和姑息治疗所需的药物支持药物政策的优先性,鼓励药物政策的平衡 - Kathleen M. Foley 11届世界疼痛大会2005,姑息治疗,NCCN(National Comprehencive Caner Network) Clinical Practive Gudelines in Oncology 2005,姑息治疗人群筛查（1）2A,、期癌症患者已接受过支持治疗而进展者生存期预计12月ECOG3，或KPS50伴明显预后不良因素：高血钙、脑或脑膜转

21、移、上腔静脉压迫综合症、脊髓压迫、癌性体腔液、恶液质、Bil2.5 Cr3严重伴随疾病家属需求,接受姑息治疗的人群的评估(2) 2A,抗癌治疗的利弊患者或家属的目的期望症状社会支持早期转入综合的姑息治疗的条件,不同预计生存时间的治疗策略（3）2A,根据预测生存时间数月年，数周数月，数日周来选择下述策略* 抗肿瘤治疗* 症状控制* 晚期护理计划* 社会心理，习俗，精神支持* 资源，对策，社会支持* 转入临床关怀病区* 频死前需求* 临终关怀,常见症状处理 2A,疼痛、呼吸困难、厌食、恶液质、胃肠系统 *（Failgue,weakness,Asthania）疲劳、虚弱、衰弱, 失眠，嗜睡，谵妄，

22、抑郁、 焦虑、 其他社会心理、 精神困扰 *见NCCN Cancer-related fatigue guidelines 见NCCN Distiess management guidelines,终末期（预计生存期在数日到数周）患者疼痛处理 2A,遵循NCCN癌痛指南不要因血压、呼吸或意识的下降而减少吗啡的用量维持止痛治疗剂量滴定适当舒服状态如应减少吗啡用量应每24小时减少50以避免戒断症状或疼痛危象，不要使用阿片拮抗剂基于患者的选择使止痛治疗和避免意识障碍之间维持平衡必要时可改换其它途径（p.o,iv,sc,舌下、经皮）对难治性疼痛可考虑镇静治疗,厌食和恶液质的处理(1),生存数月到一年可

23、逆转的原因给予治疗（药物、胃肠症状、高血钙）治疗抑郁给予刺激食欲的药物或训练项目营养支持生存期数周或月者、频死患者估计患者及家属对于该症状的重视情况治疗抑郁生物伦理学家或牧师顾问都同意终止营养支持,厌食和恶液质的处理(2),了解患者及家属有关疾病的病史对频死患者不饥饿及口渴是正常的过程营养支持对这些患者并不能被代谢营养支持和水化可能造成液体负荷过重、感染、促进死亡静脉水化可能促进药物代谢的排出，可能对患者有利口干可用其他方法处理如局部处理、口腔护理、少许液体不采用静脉或非肠道营养伦理上是可接受的，他不会导致症状恶化，也可改善某些症状鉴于患者要求给家属提供其他关护方法,早期转入姑息治疗单位的指征

24、,患者的特殊性精神病史、某些物质的滥用史、高度的困扰5 、认知障碍、严重合并症、交流障碍、反复要求结束生命、社会环境、医疗关怀有限、社会支持不足、经济困难、家庭不合、对家庭幼儿的影响关顾措施早期介绍到姑息治疗专家或组织与治疗患者的其他内科医生合作与精神科、社会服务健康保健等其他专业医生咨询社会（社区）支持：宗教、学校、社区等尽快转入姑息关怀队伍,生活质量定义,Campbell（1976）：QoL是个体从现实生活中所引出的关于自身健康的主观体验WHO（1993）：QoL是个体在不同的文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况体验,QoL量表的定义要求和内容,定义：

25、量表“Scale”表示数量的等级概念。一种疾病与其他或健康人群做比较，或一种疾病不同程度的比较量表内容：生理功能、心理功能、角色功能、社会适应力、对健康状态的总体感受,QoL量表的定义要求和内容,要求：真实性（信度）（Validity）量表是否测定了你要说明的问题（偏差、意义）可靠性（效度）（Reliblity）：能否区别你所关心的问题的不同状态可行性（Feasible）：所用工具是否方便实用,癌症患者症状及生活质量的评估,功能状态评估：Karnofsky index 和 ECOG Performance Scale.简便、易行疼痛与症状困扰的评估建立公认的生活质量表，并进行信、效度检验中国肿

26、瘤病人生活质量评分，中国癌症患者化疗生物治疗生活质量调查表（QLQ-ccc）,癌症患者症状及生活质量的评估,国外评估表功能状态评估：Katnofsky index. ECOG Performance疼痛与症状评估： * McGill疼痛问卷疼痛的金标准，包括了疼痛部位强度以及性质 * Memorial Pain Assesment Card(MPAC)被很多医院应用，Bnief Pain Inventoly含有疼痛强度、疼痛缓解及疼痛治疗的效果 * 数字分级法（NRS），主诉疼痛的程度分级法（VRS）和目测模拟法（VAS） * M.D Anderson症状评估表，代表疼痛、疲劳、恶心、抑郁、焦

27、虑、困倦欲睡，气短，食欲、睡眠、健康的感觉,癌症患者症状及生活质量的评估,心理社会评估：Hospital Anxiety and depression Scale(HAD).Zung self-rating depression Scale(SDS)和Zung Self-rating Anxiety Scale(SAS)多维的评估： * Rotterdam Symptom Checklist包括了疼痛、心理-社会和其他症状 * EORTC QLQ questionnaire 为一多维的生活质量评估，包括躯体功能、疾病症状、治疗的不良反应、心理的痛苦、社会影响及总的生活质量 * Medical

28、Outcomes Study Short- Form 36(MOS-SF-36) * The functional living Index for Cancer(FLI-C)和The City of Hope Medical Center QL Survey也含盖了疼痛，其他症状及心理社会等内容,关心患者、家属及医务人员的精神心理的健康,患者：躯体、心理、精神家属：社会、心理、精神医务人员：心理、精神,患者,就医的要求：要求被尊重、理解、知情权、参与权和决定权；得知癌症诊断后的急性应激反应；诊治过程中的适应性障碍；对死亡的恐惧；全国1082位癌症患者抑郁焦虑的调查：抑郁、焦虑的发病率分别57

29、.7%和28.7%。,家属,65%被访者有精神、体力、经济、社会的综合压力,肿瘤医生实践中的耗竭综合征(Burnout Syndrome)肿瘤医生的心理问题,耗竭的含意：在医生业务生涯中做为紧张的最终结果，表现为由关爱-淡漠，信任-怀疑，坦率-自我保护，热情-理想的破灭和抑郁，自尊-自贬，不仅影响对患者的治疗，更导致医生个人生涯和职业生涯的严重恶化。,肿瘤医生,肿瘤医生耗竭综合症的发病率为56%（334/598）。肿瘤内科58%，肿瘤放疗52%，肿瘤外科48%；医学教育未能提供临床实践预期的知识（面对痛苦、死亡、治疗失败等）；面对患者治疗中感情的压力没足够准备。,医务人员耗竭综合征的发病率（1

30、000位肿瘤医生随机调查的结果）,发病率56%（334/598）职业分饰：肿内58% 肿放52% 肿外48% 肿儿44%工作场所：研究所，大学 47% 综合内科兼肿瘤 66% 私人诊所肿瘤医生 63%,耗竭综合征的原因,无足够的个人时间或休假 57%持续地面对晚期癌症患者的痛苦 53%治疗成功的有限性引起的失望 45%医生职业补偿机制不定 44%缺乏专业发展机会 10%,肿癌医生引发耗竭的原因,医学教育部“去治愈患者”，对治疗中的感情压力没有准备医学教育缺乏强调“临终关怀”的意义和价值，以及医务人员在生命中的作用-优生，优逝报表中“肿瘤的治愈率”，患者病故的悲痛 ，公众和患者不现实的期待，不现实的病情估计 ， 交流技巧的缺乏，“医药费居高不下与医生的回扣”等感情上的压力和灾难,肿癌医生引发耗竭的原因(续),“鸭子式”的工作和生活方式失望，自负，自贬，自我保护可能造成医患关系的疏远或表面化,预防和治疗耗竭综合征的策略,增添新成员，平静、支持的态度，知识技能的培训（医患交流，痛告的摆脱，正确对待死亡）同事间经常地交流，尊重，合作同事间相互分担治疗中的责任大笑和幽默高质量的休息，音乐，绘画，阅读,肿瘤学家对晚期患者应起的满意作用,知识，技能，爱心，耐心无私奉献，明智选择坦诚相待，真心的沟通,谢谢！,