实训三心脏及血管检查.ppt

1、诊断学实训,医学院 2014.8,实训三 心脏及血管检查,一.实训目的与要求,1.掌握视诊、触诊、叩诊、听诊在心脏检查中的应用，并能准确的叩出心界。2.掌握各瓣膜听诊区的部位。3.掌握听诊内容，辨别第一心音、第二心音、收缩期和舒张期。4.掌握动脉血压的测量方法。5.掌握血管的检查方法。,二.实训用物,听诊器、硬听尺、棉毯、血压计、心肺听诊仪,三、实训内容与方法,心脏检查血管检查,心脏检查视 诊,心前区外形 正常：心前区与右侧相应部位对称, 无异常隆起及凹陷。 异常： 隆起：先天性心脏病 后天性心脏病 饱满： 大量心包积液,心尖搏动：,概念： 心脏收缩时，心尖冲击心前区 胸 壁对应部位，使局部肋

2、间组 织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置： 在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内 0.51.0cm处范围： 直径为2.0 -2.5cm。,心尖搏动改变：,1、 位置改变： A 、生理因素： 体位： 仰卧时,心尖搏动略上移； 左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c； 右侧卧位向右移1.0-2.5cm；,体型： 矮胖型-心脏横位心尖搏动可达 第4肋间; 瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达 第6肋间。,B、病理因素：,1) 心 脏 疾 病： 左 室 增 大： 心尖搏动向左下移位。 右 室 增 大： 心尖搏动向左移位， 但不向下移位。 左右室增大： 心尖搏动向左下移位 伴有心界向两侧扩大。 右 位 心： 心

3、尖搏动在胸骨右缘第 5肋间。,2) 胸腹部疾病：,向健侧移位： 一侧胸腔积液或积气， 心尖搏动向健侧移位向患侧移位： 一侧肺不张或胸膜粘连 心尖搏动向患侧移位。腹 部 疾 病： 大量腹水、腹腔巨大肿 瘤等，心尖搏动位置上移。,2、心尖搏动强度及范围变化：,A、生理情况： 胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动 减弱，范围也减小 胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强 范围也较大 剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动 可增强。,B、病理情况：,心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、 发热、贫血心尖搏动减弱： 心肌病变，心包、胸腔 积液或积气负性心尖搏动： 心脏收缩心尖搏动内陷,三、心前区异常搏动,1、胸骨左缘第2肋间搏动

4、： 见于肺动 脉高压 2、胸骨左缘第3-4肋间搏动： 见于右室 肥大。 3、胸骨右缘第2肋间搏动：见于升主动 脉瘤或主动脉弓瘤 4、剑突下搏动：可见于右室肥大或腹 主动脉搏动,触 诊,心脏触诊方法： 检查者常用右手，以全手掌、手掌尺侧 (小鱼际)或示指、中指触诊。 查震颤常用手掌尺侧， 查心尖搏动常用2-4指指腹。,心脏触诊内容：,一、心尖搏动： 触诊较视诊更准确 方法、部位 抬举性心尖搏动（左室肥大的可靠体征）,二、震颤：,概 念：震颤是指用手触诊时感觉到的一种细小振动，又称猫喘 产生机制： 瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使 血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸 壁所致。 震颤强弱与病变狭窄

5、程度、血流速度和压力阶差呈正比。,震颤的分类：,1收缩期震颤: 出现在收缩期，随心尖 搏动而出现者 2舒张期震颤: 出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者 3连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有,心前区震颤的临床意义,时 期 部 位 常 见 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损 心尖区 二尖瓣关闭不全 舒张期 心尖区 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第二肋间 动脉导管未闭,三、心包摩擦感,是心包炎时在胸骨左缘第3、4肋间可触到的一种粗糙摩擦感。其发生机制：炎症时，心包膜纤维蛋白渗出致表面粗糙，心脏搏动时，脏、壁两层心包相互摩擦产生

6、振动传至胸壁所致。 触诊特点：心脏收缩期及舒张期均能触知，收缩期更明显，坐位前倾和呼气末更易触及。随心包腔内渗液增多，摩擦感消失。,叩诊检查 Percussion,目 的,判断心脏大小及形态确定其在胸腔内的位置根据心浊音界大小、形态和位置推测心脏及心外影响因素。,心脏解剖,心脏位于胸骨体和第26肋软骨后方，第58胸椎前方，两侧及前面大部分被肺和胸膜遮盖，下方有膈，上方为连至心脏的大血管，约2/3在身体中线左侧，1/3在右侧。心脏的长轴与中线呈45度角，右房、右室大部分在前，左房、左室大部分在后。,心脏与肺脏相互重叠关系示意图,心脏绝对浊音界和相对浊音界,心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。,准备

7、叩诊方法叩诊顺序及要领正常心脏浊音界心界各部分组成心浊音界改变及其临床意义,准 备,仪表端庄，态度和蔼；做好解释，取得合作，要有爱伤意识。必要时准备笔和测量尺；嘱被检查者取仰卧位或坐位，解开上衣，暴露心前区。,叩诊方法,医生相对而坐（或站其右侧），采用间接叩诊法。卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。叩诊力度适当，用力均匀。叩诊顺序为由外向内，自上而下。,叩诊顺序及要领,叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间。叩诊心左界，从左侧第2肋间开始，由外向内依次叩到第5、6肋间（也可按2、3、4、5肋间顺序）。仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊

8、音时，用笔做标记。用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。,录像,右界（cm） 肋间 左界（cm） 23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距前正中线的距离是810cm,正常成人心脏相对浊音界,心浊音界各部分组成,心浊音界改变及其临床意义,心脏因素心外因素 1.胸部疾病 2.腹部情况,心脏因素,1.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。 2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大。 3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。 4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2

9、肋间）浊音区增宽。 5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。 6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。,听 诊,听诊顺序：心尖部 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区。,听诊内容心率心律心音 额外心音杂音心包摩擦音,1.心率,正常：成人心率 60l00次min， 多数心率 70一80次min， 儿童多在 100 次min以上。 异常： 心动过速 成人心率超过100次min， 婴儿心率超过150次min， 心动过缓 心率低于60次min。,正常心律：

10、正常成人心律规整 窦性心律不齐 一般无临床意义。,2心律 (cardiac rhythm),心律失常：,过早搏动：听诊特点：在规则心跳基础上提前出现一 次心 跳，其后有较长间歇 （代偿间歇） 分 类：房性、室性、交界性临床意义：可见于正常人与器质性心脏病,听诊特点： 1、心跳节律不一 2、心音强弱不一 3、心率脉率不一 (脉搏短绌 pulse deficit),心房颤动（atrial fibrillation）,临床意义： 常见于: 二尖瓣狭窄 冠心病 甲亢,3、心音,正常心音有4个 : 第1心音(S1) 第2心音(S2) 第3心音(S3) 第4心音(S4),S1 S1产生机制：,出现在心室等

11、容收缩期， 标志着心室收缩的开始 心室收缩，二、三尖 瓣突然关闭 室壁和大血管壁的 振动 半月瓣的开放 心室肌收缩,S1听诊特点：,心尖部听诊最清楚音调较低(5558Hz)，性质较钝历时较长(持续约0.1s)与心尖搏动同时出现,S2 S2产生机制：,出现在心室等容舒张期, 标志心室舒张开始 主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭 大血管壁振动 房室瓣的开放 心室肌的舒张和乳头肌、腱索振动,S2听诊特点：,心底部听诊最清楚 音调较高(62Hz)，性质较S1清脆 历时较短(0.08s) 在心尖搏动之后出现 S2有两个主要成分，即A2和P2 正常青年人 P2 A2 正常中年人 P2 = A2 正常老年人 P2

12、72cm/s时。2） 瓣膜口狭窄： 器质性狭窄如MS、AS、PS等； 相对性狭窄见于心室腔或主、肺动脉根部扩 大引起的瓣膜口相对狭窄3） 瓣膜口关闭不全： 器质性关闭不全如MI、AI等 相对性关闭不全如左室大引起的MI、右室 大引起的TI等。,4) 异常通道：如室间隔缺损、动脉导管 未闭、动静脉瘘等。5) 心腔内飘浮物：由于乳头肌或腱索 裂，断端在心腔内摆动干扰血流,产 旋涡而引起杂音。6) 血管腔扩大或狭窄：血液流入扩张 狭窄部位时发生漩涡，产生杂音。,杂音产生机制示意图：,(二) 听诊要点,1）最响部位：一般说来，杂音在某瓣膜听 诊区最响，提示病变在该区相应 的瓣膜。2) 时期：按心动周期

13、的变化一般分为三种 收缩期杂音(systolic murmur SM) 在收缩期出现,舒张期杂音(diastlic murmur DM) ： 在舒张期出现,连续性杂音(continuous murmur CM)：从收缩持续到舒张期。双期杂音：为收缩期和舒张期分别出现杂音时,按杂音的早晚和持续时间长短，分为 早期、中期、晚期、全期杂音AI 杂 音： 出现在舒张早期AS PS杂音：常为收缩中期杂音。MS 杂 音： 出现在舒张中、晚期，MI 杂 音：可占据整个收缩期称全收 缩期杂音。,3）性质： 吹风样：如MI在心尖区出现的吹风样杂音 隆隆样：如MS在心尖区出现的杂音，是 MS的特征 叹气样：见于主

14、动脉瓣区，为AI的特点 机器样：主要见于动脉导管未闭，杂音如 机器声样粗糙。 乐音样：见于感染性心内膜炎、梅毒性心 脏病等。 鸟鸣样：(鸥鸣、鸽鸣、雁鸣) ：可见于风湿 性心脏瓣膜病。,4） 传导： MI(收缩期)杂音：向左 腋下、左肩 胛下区传导 MS(舒张期)杂音：较局限 AS (收缩期)杂音：颈部、胸骨上窝 AI (舒张期)杂音：沿胸骨左缘向心尖传导 TI (收缩期)杂音： 向心尖部传导。,5) 强度： 杂音的强度取决于： 狭窄程度： 一般来说狭窄越重杂音越强；但极 度狭窄时，则杂音反而减弱或消失 血流速度： 速度越快，杂音越强 压力阶差： 狭窄口两侧压力差越大，杂音越强 心肌收缩力：心

15、力衰竭时，杂音减弱；心衰纠正 后杂音增强,形态：递增型杂音：MS时舒张期隆隆 样杂音；递减型杂音：如AI时舒张期叹 气样杂音递增递减型杂音： 如AI时收缩期杂音；连续型杂音：常见于PDA,心脏杂音形态,6）分级：（Levine 6级分法） 1 级: 极轻,需仔细听诊才能发现. 2 级: 较轻,不太响亮. 3 级: 中度, 较响亮且粗糙 4 级: 响亮, 粗糙传导 5 级: 很响, 粗糙传导广泛. 6 级: 极响, 震耳听诊器离开胸壁仍 能听到. 舒张期杂音仍参考上述6级分级法,6) 体位、呼吸对杂音的影响： 体 位： 左侧卧位：可使MS的舒张期杂音更明显 坐位前倾：可使AI的舒张期杂音更明显，

16、 仰 卧 位：可使MI TI和PI的杂音更明显。 呼 吸： 凡来自右心病变的杂音在深吸气时增强。如 TS、TI、PI、PS增强。 凡来自左心病变的杂音在深呼气时增强。如 MS、M、AI、AS增强。,临床意义：,生理性 器质性 相 对性年龄 青少年多见 不定 不定部位 心尖区 不定 不定性质 柔和 粗糙 不定时间 短促 常为全收缩期 多短促强度 多3/6级以下 多3/6级以上 多2-3/6级传导 无 广泛 不定震颤 无 3/6级以上者有 无 心脏大 无 可有 有,二尖瓣区：,收缩期杂音： 功能性：常见。可见于发热、轻中度 贫血、甲亢等。 相对性：见于扩张型心肌病、贫血性 心脏病、高血压性心脏病等

17、。 器质性：见于二尖瓣关闭不全、二尖 瓣脱垂、乳头肌功能失调等。,舒张期杂音：,器质性：见于风心病MS。相对性: 见于AI引起的相对性MS。 又称Austin Flint杂音,主动脉瓣区,收缩期杂音： 器质性：主要见于主动脉瓣狭窄。 相对性：见于主动脉粥样硬化、 主动脉扩张、高血压病等。 舒张期杂音： 器质性: 如风湿性AI、梅心病,肺动脉瓣区,收缩期杂音： 功能性：多见，尤以健康儿童或 青少年常见。 相对性：见于肺动脉高压，肺动 脉扩张， 器质性：见于先天性PS。,舒张期杂音： 相对性: 常见于二尖瓣狭窄、肺原性心 脏病、原发性肺动脉高压等 引起的肺动脉扩张。 此杂音称为Graham- St

18、eell杂音。 器质性: 偶见于肺动脉瓣器质性关闭 不全.,连续性杂音： 动脉导管未闭。 主动脉肺动脉间隔缺损， 动静脉瘘及主动脉窦瘤破裂。,三尖瓣区：,收缩期杂音：相对性：多见，大多数是由于右室扩 大引起三尖瓣相对关闭不全 产生杂音器质性：三尖瓣器质性关闭不全极少见 舒张期杂音： 偶见于三尖瓣狭窄,其他部位,胸骨左缘第3、4肋间： 收缩期杂音：36级以上 伴有震颤者 见于室间隔缺损、室间隔穿孔。,7心包摩擦音,听诊特点: 1） 在整个心前区均可听到，但以胸骨左缘 3、4肋间最响 2） 性质粗糙，呈搔抓样， 3） 与心跳一致，声音呈三相，即心房收缩 心室收缩心室舒 张均出现摩擦音。 4） 与胸

19、膜摩擦音的区别是屏住呼吸时胸膜摩 擦音消失，心包摩擦音仍然存在。,临床意义: 常见于心包炎(结核性、非特异性、风湿 性、化脓性)也可见于急性心肌梗塞、尿毒症和系统 性红斑狼疮等。,血 管 检 查,周围血管征,脉压差增大所至的血管体征，表现： 1、 毛细血管搏动征(capillary pulsation)： 用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压 病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替 现象 2、 水冲脉(water hammer pulse)： 将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其 手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌 称为水冲脉，又称Corrigan脉。,3、枪击音: 指在四肢动脉处听 到的一种短促的如同射枪时的声音4、Duroziez双重杂音。将听诊器体件置于 股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒 张期双期吹风杂音临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导 管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血等,脉压变化：,脉压增大(40mmHg)：见于主动脉瓣关 闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、 甲状功功能亢进和严重贫血、老年 主动脉硬化等。脉压减小（30mmHg）：见于主动脉瓣 狭窄.心力衰竭、低血压心包积液、 缩窄性心包炎等。,谢谢!,