1、膝关节旷置术,2014年12月 业务学习,病案,王康富，男，61岁主诉：左膝关节置换术后1年余，肿痛10月余。现病史： 患者诉1年余前在我院行左膝关节置换术，术后好转拆线出院。 术后2月余前无明显诱因出现左膝红肿，疼痛，为间歇性钝痛，阵发性加剧，伴局部皮温升高。起病后，患者行对症治疗，疗效欠佳。 后于2014-07-21在连硬麻醉下行左膝关节置换术后感染清创+冲洗引流+胫骨假体垫片更换术。 近半月来再次出现左膝红肿，疼痛，伴局部皮肤破溃，溢脓。,病案,体格检查：(生命体征正常)，左膝前侧见长约20cm纵行手术切口瘢痕，已愈合。左膝外侧约0.3cm大小皮肤窦口，挤之有脓性分泌物溢出，周围皮肤明显
2、红肿，局部皮温升高，触压痛明显。左膝屈伸活动受限，左下肢末梢循环、感觉可，余肢体无异常。,病案,术后首次病程记录术前诊断：左膝关节置换术后假体周围感染手术名称：人工关节取出旷置术连硬麻醉手术经过：1、消毒，铺巾。止血带充气止血。2、作原手术切口入路，逐层切开，显露左膝人工关节假体，见假体稳定，感染灶局限于胫骨假体周围。取感染灶内分泌物行一般细菌培养+联合药敏3、取出人工关节假体，清除骨水泥及坏死组织。以大量碘伏、碘伏盐水、生理盐水（约10L）反复冲洗创面。以含抗生素骨水泥覆盖胫骨近端及股骨远端原截骨面。4、清点器械纱布，松开止血带，冲洗后逐层缝合，切口内留置引流条一根。 目前诊断：左膝关节置换
3、术后假体周围感染； 慢性支气管炎,膝关节旷置术,人工关节取出旷置术主要用于人工关节初次置换术后出现感染、假体位置不良、磨损、假体松动、移位或断裂等并发症时，需要将原假体取出，经过经骨水泥旷置术，为二期行关节融合或翻修术做好准备。 据统计TKA术后发生感染的发生率约为0.5%1.5%，目前对于TKA术后感染的治疗大多数学者倾向于采用二期再置换的方法，其中假体取出、彻底清创和骨水泥旷置术对于控制感染和二期翻修再置换取得良好效果至关重要。,膝关节旷置术,一般细菌培养检查结果,2014-12-13 D-二聚体 2.18 （正常 0-0.5）,膝关节旷置术,炎性指标检查结果折线图,膝关节旷置术,感染的判
4、断： 关节穿刺：培养阳性者不足20%，以表皮葡萄球菌多见； 症状：术后持续疼痛，活动受限，肿胀，皮温升高甚至发红破溃，窦道形成； ESR和CRP明显增高：一般TKA术后指标在1个月内恢复正常，若持续增高则考虑感染，行放射性核素扫描若明显浓集则确诊。,膝关节旷置术,右膝关节TKN术后感染X线见胫骨平台内侧及股骨前髁明显透亮线,膝关节旷置术,术前准备 1、完善相关检查(血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白是判断感染是否存在的重要指标)；双下肢静脉彩超。2、深呼吸，咳嗽训练等；心态调整。3、术前、术中做细菌培养和药敏试验来指导术后用药。4、术前患肢制动，患肢不能负重。,膝关节旷置术,术后护理1、去枕平
5、卧、禁食6小时后，可进普食。严密观察患者的生命体征，注意切口和敷料出血及渗血等情况。对术后创口留置负压引流管的患者要保持引流管通畅。2、严格执行无菌操作，常规换药。3、观察膝关节有无再次感染征象，如出现红肿热痛等，及时处理。如出现静息痛时，警惕下肢深静脉血栓形成。4、注意防压疮、感染等并发症的出现。,膝关节旷置术,术后并发症1、术后再发感染及远期感染2、 DVT，TVT3、术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露4、术后卧位并发症：肺部、泌尿系感染，压疮等5、肢体不等长、异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力6、术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳
6、定、脱位导致功能不良；皮肤瘢痕影响术后功能恢复7、关节假体再次发生松动、移位或断裂引起疼痛和关节障碍，需要再次手术。,膝关节旷置术,手术注意事项及技术要点1、合理的手术入路显露 在处理感染的TKA时，一般仍采用原手术切口，将皮肤瘢痕切除，再经髌旁内侧入路切开关节囊。由于前次手术后形成的不同程度的瘢痕和纤维结缔组织增生，TKA感染导致关节周围软组织肿胀僵硬，都使髌骨向外翻转及屈曲前脱位关节十分困难。,膝关节旷置术,2、安全移除原假体 一旦翻转髌骨，屈曲脱位充分暴露膝关节后，即开始移除原始假体。3、彻底清创及消毒液（碘伏、双氧水）浸泡是旷置术手术成功的关键。 彻底清创包括刮出位于胫骨或股骨断面上的
7、感染病灶，去除关节内的炎性肉芽组织。后分别使用碘伏、双氧水浸泡关节23遍，并用大量的生理盐水冲洗关节腔。4、抗生素骨水泥间质垫的制作与填充,膝关节旷置术,旷置术后一般应将膝关节放置于屈曲30左右的位置，使用石膏或者支具固定。防止伸膝装置挛缩，使二期翻修手术的视野显露变得容易和充分。拔出引流管后允许患者部分或者全部负重活动，同时鼓励患者在旷置期内屈曲活动膝关节。旷置术后根据术前或术中细菌培养结果使用敏感抗生素46周，如始终未能培养出细菌，则多采用广谱而相对高级别的抗生素治疗。在旷置期间定期复查血沉、CRP等炎性指标，及时观察感染控制效果。旷置期时间一般半年至8个月为宜，此时如果炎性指标多次复查均
8、正常，同时核素扫描没有明显的浓聚现象时可考虑尽早实行2期翻修术。过长的旷置，可能导致伸膝装置挛缩，肌肉萎缩，骨水泥间质垫断裂等问题,膝关节旷置术,术后锻炼.doc,膝关节旷置术,功能锻炼（膝关节置换术后） 股四头肌练习:绷紧大腿肌肉，尽量伸直膝关节。直腿抬高:在床上伸直绷紧膝关节，稍稍抬起使下肢离开床面。 屈伸踝关节:有节奏的屈伸踝关节。 转动踝关节:由内向外或由外向内地转动踝关节。 卧位屈曲膝关节:保持脚跟不离床面，将小腿向近端滑动，尽量屈曲髋关节和膝关节。 坐位屈曲膝关节:坐在床旁，小腿垂下。健侧脚放在患侧的足踝前方，慢慢的挤压患肢，帮助膝关节尽量屈曲。 伸直膝关节:坐在床旁，小腿垂下。用健侧脚放在患侧的脚跟处，慢慢的尽量向前推，伸直膝关节。 站立位屈膝练习:借助助行器或双拐，双下肢平稳站立，尽量同时屈髋、屈膝，保持5-10秒钟，随后伸髋，重复操练。 有关平地行走、上下楼锻炼以及其他下肢肌肉操练可参照全髋关节置换术后的康复操练。,
