1、糖尿病的围手术期管理,余海群,糖尿病的概念,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的以血中葡萄糖水平长期增高为基本特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和或胰岛素作用的缺陷，引起碳水化合物蛋白质和脂肪等代谢异常。久病可导致血管心脏神经肾脏眼等组织器官的慢性并发症。,研究表明,在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的56倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的关键因素。,评估已确诊糖尿病患者的手术风险,年龄65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖13.9 mmol/L、合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间90 min及全身麻醉等均是增加手
2、术风险的重要危险因素。,糖尿病的诊断,糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L,或空腹血糖FPG 7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量中2hPG 11.1mmol/L。症状不典型者，需另一天再次证实，不主张做第三次葡萄糖耐量,糖尿病的分型,1型：患者胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，需注射胰岛素维持生命。 2型：患者大部分超重或肥胖，多见于成年人，以胰岛素抵抗为主伴分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。初期大多数不需要胰岛素治疗，通常无酮症酸中毒倾向，在感染等应激下可诱发，其遗传性较1型强。其他特殊类型糖尿病：妊娠糖尿病：指妊娠初次发现的糖尿病
3、，原来有而现在合并妊娠不包括在内。,糖尿病患者手术时血糖控制不良会导致：,代谢紊乱急性并发症，如酮症酸中毒，高血糖高渗状态易感染，抵抗力差，组织修复能力差手术复杂性大，并发症多，风险增加。住院时间长，死亡率大。,术前处理,根据病人的年龄，身体状况，病情，治疗情况及实验室检查结果手术类别，麻醉方式 术前应查血糖，尿酮，血气分析，肝肾功能电解质，心电图，胸片。术前可给以镇静剂及催眠药，解除患者的不安,血糖控制的目标,择期手术血糖控制在8.5mmoL/L左右良好急诊手术：有急性并发症者必须纠正，使生命体征稳定，最好控制在14mmoL/L以下诱因难以去除，血糖难于控制者在术中用胰岛素并密切监测血糖,血
4、糖控制,无酮血症，尿酮体阴性为了避免术中发生低血糖，一般不要求术前血糖降到正常水平已用长效或中效胰岛素的病人，最好于术前2-3天改用普通胰岛素对酮症酸中毒病人，术前应积极治疗，纠正酸中毒，待病情稳定后再进行手术对胰岛素依赖型病人，术前必须控制酮体阴性及血糖在正常范围术中一般不需要输注葡萄糖，如时间长，按2-4g葡萄糖加入1单位胰岛素的比例加入5-10 葡萄糖中缓慢静滴,糖尿病麻醉方法的选择,尽可能选择对糖代谢影响最小的麻醉方法和药物一般认为局部麻醉硬脊膜外阻滞麻醉对代谢影响小，应为首选方法，而全麻对机体的代谢影响大，不做为首选,术中的处理,大中型手术者，给以静滴葡萄糖，并按比例给以短效胰岛素（
5、每克葡萄糖加0.3-0.4单位的胰岛素和氯化钾（GIK）术中控制血糖在7.0-10.0mmol/l,不低于3mmol/l，不高于14mmol/l术中每2小时监测一次血糖,GIK的优点,可抑制脂肪和蛋白的分解，防止急性并发症持续滴注胰岛素既安全又容易调整剂量输注氯化钾可防止心律失常,术后处理,手术结束后应继续密切监测血糖变化，。每4h测指尖血糖，每日抽血查血糖1次，以便对照;进食后改为三餐前血糖检测;同时检测尿糖。禁食期间主要经静脉补充胰岛素，葡萄糖与胰岛素比例24g:1U，仍控制血糖在810mmol/L以下、不低于6mmol/L、尿糖（+）为宜。,剖宫产时,原先使用胰岛素治疗的孕妇在正常分娩过程中采用胰岛素持续输注即可。假如自然分娩出现问题需要接受剖宫产，最好使用胰岛素滴注的方法。但对于择期剖宫产的妇女，极化液是最适宜而简单的治疗措施。由于妊娠伴随明显的胰岛素抵抗，患者需要较大剂量的胰岛素，所以，起始治疗即需要加大胰岛素的用量，即500ml 10%的葡萄糖溶液中加入20U的胰岛素。其间密切观察血糖变化，及时调整胰岛素的使用量。一旦胎盘娩出，应立即停止极化液的输入，然后定期监测血糖。产妇回到病房后，可以重新开始常规机化液治疗，但液体中胰岛素剂量需要减少到产前的1/21/3。假如患者恢复进食，则可以改用妊娠前的胰岛素剂量皮下注射。,谢谢,
