1、附件 1 2016年度江苏省科技企业孵化器 绩效评价自评报告 （样本） 单 位 名 称： _ （公章） _ 通 讯 地 址： _ 联 系 人： _ 联 系 电 话： _ 2017 年 月 日 江苏省科学技术厅 制 二 一七年 单位法人信用承诺书 本单位法人承诺本评价报告的编制是在认真阅读理解江苏省科技企业孵化器评价指标体系（试行）（苏科高发 2016 319 号）基础上，按程序和规定编制的。本单位法定代表人保证报告的各项内容真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任： 1、取消绩效评价资格； 2、记入不良科技信用记录，并报送至省公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受
2、相应处理； 3、其它相关法律责任等。 单位法人（签字）： （公章） 年 月 日 一、 基本情况表 二、 定量评价指标 孵化器名称 孵化器类型 通讯地址 邮 编 单位负责人 手 机 统计负责人 手 机 孵化器性质 成立时间 是否在 省级 以上 高新区内 孵化器级别 指 标 名 称 计量单位 数量 1、孵化器投资构成 - 财政投资 千元 企业投资 千元 社会组织投资 千元 其他投资 千元 2、孵化器收入来源 - 孵化器总收入 千元 其中：综合服务收入 千元 物业收入 千元 投资收入 千元 其它收入 千元 净利润 千元 上缴税金总额 千元 获得各级财政资助额 千元 其中：国家科技计划经费额 千元 3
3、、在孵企业投融资概况 - 孵化器孵化基金总额 千元 当年获得孵化基金投资的在孵企业数量 个 在孵企业累计获得风险投资额 千元 当年获得风险投资额 千元 累计获得投融资的企业数量 个 当年获得投融资的企业数量 个 4、孵化器管理人员概况 - 管理机构从业人员 人 其中： 大专以上人员 人 接受专业培训人数 人 5、孵化器使用面积 - 孵化器使用总面积 平方米 其中：办公用房 平方米 在孵企业用房 平方米 公共服务用房 平方米 其它 平方米 6、在孵企业经济概况 - 在孵企业 个 其中：留学人员企业 个 大学生科技企业 个 高新技术企业 个 当年新增在孵企业 个 在孵企业从业人员 人 其中：大专以
4、上人员 人 留学人员 人 千人计划人员（附清单） 人 吸纳应届大学毕业生 人 在孵企业总收入 千元 在孵企业销售额平均增长率 在孵企业 R&D投入 千元 在孵企业累计获得财政资助额 千元 7、在孵企业获知识产权情况 - 当年申请知识产权 件 拥有有效知识产权 件 其中：发明专利 件 软件著作权 件 集成电路布图 个 植物新品种 个 累计购买国外技术专利 件 当年承担国家级科技计划项目 项 当年获得省级以上奖励 项 孵化器内在孵企业与国内外高校、科研院所开展产学研合作的次数 次 孵化器中获得市级以上人才计划和海外高层次人才创办企业数量 个 8、 毕业企业概况 - 累计毕业企业 个 毕业企业累计上
5、市企业 个 毕业企业平均孵化时限 月 三、 定性评价指标 1、孵化器的体制机制及运营模式（ 500字以内） 2、 孵化器信息化管理水平 （ 300字以内） 3、孵化器运营管理团队水平 （ 500字以内） 当年毕业企业 个 当年高新技术企业（附清单） 个 当年上市企业（附清单） 个 当年被兼并和收购企业 个 当年营业收入超过 5千万元企业 个 9、孵化器开展创业辅导情况 - 对在孵企业培训人次 人 开展创业教育培训活动场次 次 创业导师行动开展情况 - 其中：企业联络员 个 创业辅导员 个 创业导师 个 创业导师对接企业 个 10、孵化器运行管理 - 孵化器内企业总数 个 通过国家减免税收政策审
6、核（国家级孵化器填写） 1.是 2.否 当年免税金额总计 千元 其中：房产税 千元 城镇土地使用税 千元 营业税 千元 所得税 千元 孵化器的运营成本 千元 其中：人员费用 千元 场地费用 千元 管理费用 千元 其他费用 千元 纳税额 千元 孵化器签约中介机构数 量 个 孵化器获得国家科技计划经费资助额 千元 孵化器对公共技术服务平台投资额 千元 公共技术服务平台总收入 千元 公共技术服务平台服务企业数 个 孵化器获得省级以上各级政府部门支持的各类项目和荣誉的数量 个 4、 2016年孵化器在众创空间和加速器建设方面的工作 （ 1000字以内） 5、 2016年度孵化器开展的 创业导师 、创业投融资等 特色工作、突出服务案例 （ 2-3个） 及辐射带动作用 （ 1000字以内）
