Pilon骨折的诊治现状.ppt

1、Pilon骨折的诊治现状与进展,学术关注度,Pilon骨折的定义,是指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。常合并有腓骨下段骨折（约75%85% )和严重软组织挫伤 。,Pilon骨折的由来,法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状,Pilon骨折的显著特征,粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定,Pilon骨折发病情况,占胫骨骨折的为开放骨折并发有腓骨骨折,损伤机制,胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔

2、胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因,损伤机制,两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同 受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关,损伤机制,引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。,损伤机制,低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好 返回,损伤机制,跖屈时为胫骨后方骨折块较大 中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折,损

3、伤机制,背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折 内翻位时可出现内侧骨折,损伤机制,当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定,骨折分类,主要目的是在于指导治疗及提示预后情况Ruedi-Allgower分类系统AO分类系统,Ruedi-Allgower分类系统,型为累及关节面无移位的劈裂骨折型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折（型:无移位骨折;型:骨折移位较小;型:关节面骨折伴有几个大的骨折块;型:关节面骨折伴有几个骨折块，同时

4、还有一个较大的干骺端骨缺损;型;关节面严重移位及骨质严重粉碎 ） 返回,AO分类系统,A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折,A型亚型,A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折,B型亚型,B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块,C型亚型,C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折,开放性骨折,开放性骨折常可分为3型：

5、型，创面整齐，创口1 cm，但无广泛软组 织或皮瓣撕脱等；型，有多段骨折和广泛软组织损伤。,诊断要点,外伤后踝部肿胀、畸形、不能负重，追问受伤时的情况来判断是否有轴向暴力发生作用结合X线片或CT检查，Pilon骨折的诊断并不困难,诊断要点,X线片包括:（1）踝关节正、侧位像;（2）外旋斜位像，可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;（3）对侧踝关节X线片，既可以排除骨折的存在又可以作为复位的模特。,诊断要点,CT片能够很好的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像能够显示出事实上更为复杂的骨折情况。在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面，C

6、T较普通X线片有明显的优势,治疗原则,修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症,Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”,对于高能量损伤引起的复杂性和（或）开放性骨折，仍提倡有限内固定和外固定结合的治疗手段 ，并形成了若干现代的治疗观念，主要包括基于软组织损伤的严重程度制定治疗方案、软组织损伤的处理和骨折复位固定分步进行及延期ORIF等 。强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等。治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定

7、 。,治疗方法,非手术治疗手术治疗,非手术治疗,单纯石膏外固定 跟骨牵引加小夹板超踝关节固定 简单内固定加石膏外固定,手术治疗,切开复位内固定术（ORIF）有限内固定结合外固定支架分步延期ORIF（两步法） 踝关节融合术 截肢术,切开复位内固定术,切开复位腓骨并做内固定重建胫骨下关节面干骺端骨质缺损处植骨（支撑关节面、填补空缺、刺激成骨、促进骨折愈合） 连接胫骨干骺端和骨干Egol等 经综合分析后认为，ORIF可较好地整复胫骨远端粉碎的关节面，对干骺端的骨缺损辅以植骨，能较好地恢复关节面的平整，为功能恢复提供前提，坚强的内固定，术后踝关节可早期活动，减少或延缓创伤性关节炎的发生;对于高能量损伤

8、，ORIF还存在较多的并发症,切开复位内固定物以及放置位置选择,切开复位内固定物以及放置位置选择,胫骨压缩骨折与外翻暴力相关，通常呈粉碎性并损伤广泛，胫骨存在一种外翻有关的对应分型。需要固定于外侧内植物抵抗踝关节外翻以预防迟发性关节脱位(图1)。部分典型Pilon骨折存在胫骨外侧粉碎性骨折，导致没有外侧钢板的稳定固定困难。这种骨折固定的早期的内侧钢板不能很好抵抗外翻应力，容易导致手术失败和再脱位(图2)。如果内踝也发生骨折，需要进行简单的内侧固定,胫骨的拉伸断裂通常与内翻暴力相关，一般出现横形简单骨折。胫骨呈典型内翻状态。这种骨折最好用固定于内侧的内植物，可建立内侧支撑并支持胫骨。一般来说，对

9、于胫骨内侧粉碎性骨折，几乎不可能进行没有内侧支持的稳定固定(图3)。累及外侧或压缩性骨折需要行简单的外侧固定。,锁定或非锁定内植物锁定内植物的作用尚不清楚。大多数骨折采用胫骨钢板，一旦胫骨采用钢板固定，内侧和外侧柱得以稳定，这对大多数病例并不需要采用锁定钢板，但锁定钢板在特殊情况下具有一定作用。对患有明显骨质疏松的患者，锁定螺钉可以改善内固定。胫骨双侧存在明显粉碎性骨折时，骨折片间皮质接触极少，此时采用锁定内植物可以提供轴向和成角稳定性，这是成功治疗功能所必须的。,有限内固定结合外固定支架,先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨折软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块,

10、分步延期ORIF（两步法）,第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢（本阶段最关键问题是避免腓骨在矢状或冠状面复位不良，否则在第2阶段胫骨关节表面很难解剖复位。 ）第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后714天）首先，后内侧骨折片与后外侧骨折片连接；然后中间压缩骨折片采用克氏针复位；然后复位前外侧骨折片可以，横过关节表面拧入拉力螺钉；最后，关节表面固定在骨干完成重建。（重建胫骨远端关节面的重点是对内踝，前外，后唇三个主要骨折块复位，按由外向内，由后向前的顺序进行，关节面复位满意后克氏针固定，从胫骨远端骨皮质窗，撬顶关节面，满意后植骨

11、）手术后，下肢管型石膏制动，直至拆线。鼓励早期活动，开始理疗增加活动范围，采用轮椅助行器直至患者能维持中立位背屈，软组织需要更长时间休息。一般说来，患者需要坚持不负重行走3个月或直到骨折愈合。,并发症及其防治,皮肤坏死 伤口闭合困难 感染 关节僵硬,创伤性关节炎 畸形愈合 骨不愈合,皮肤坏死,原因是创伤和（或）手术 手术因素:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄 预防方法,皮肤坏死的预防方法,创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，810h内可以手术以后则转变为软组织肿胀，须延迟710天待肿胀消退后再手术术中操作轻柔，不要过多剥离软组织,皮肤坏死的预防方法,内、外侧

12、手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率,伤口闭合困难,原因是创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高预防方法,伤口闭合困难的预防方法,保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖 还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。,感染,感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系预防方法,感染的预

13、防方法,急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术。,关节僵硬,可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成 预防方法,关节僵硬的预防方法,无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始功能锻炼,创伤性关节炎,常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因对策：症状严重时，采用踝关节融合术,畸形愈合,常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻 预防方法,畸形愈合的预防方法,手术内固定时

14、在胫骨前内侧放置支持钢板则可避免若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合,骨不愈合,严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合 对策：行植骨、内固定,结语,胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在,结语,成功治疗胫骨远端关节内复杂骨折需要完全认识骨折。始于正确鉴别骨折组成部分和粉碎骨折区域，理解内植物类型的生物力学以预防关节脱位。如果合理使用这些信息、确定合适的手术时机，治疗可以很完善，能最大限度降低并发症。个别作者已经发现无论患者做得多好、或者避免了多少并发症，这种损伤的功能性活动后果持续存在。许多患者不得不改变他们的生活方式，多于半数不能恢复工作甚至出现明显的行走困难。此外，患者获得最大活动度和肢体功能需要很长时间(超过30个月)。,结语,进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pilon骨折的治疗趋势,路漫漫其修远兮， 吾将上下而求索,与各位共勉,谢谢,