增强扫描与对比剂应用.ppt

1、内 容,增强扫描与对比剂与对比剂有关的几个问题 对比剂肾病 对比剂迟发不良反应 对比剂外渗 对比剂应用的几点建议 对比剂风险规避原则,影像诊断 源于差异,没有差异 无法鉴别,影像诊断的基础是人体正常组织与病理组织存在密度或信号差异。,增强扫描与对比剂,病变与正常组织密度有差异大多数病变密度较邻近组织低肺脏病变例外出血等高密度病变例外,增强扫描与对比剂,正常组织器官及病理组织的CT密度特点,增强扫描与对比剂,等密度病变怎么办？,增强扫描是利用对比剂以增加正常与异常组织间的对比差异。,差异是诊断的基础，没有差异便无法诊断。,很多情况下，需要进行增强扫描。,增强扫描与对比剂,对比剂的作用,有助于人体

2、器官异常形态结构及功能状态的显示有助于早期或细小病变的发现有助于良性、恶性病变的鉴别有助于疾病疗效的判定,增强扫描与对比剂,发现病变,增强扫描与对比剂,鉴别诊断,增强扫描与对比剂,显示异常,增强扫描与对比剂,对比剂应用面临的安全问题,对比剂肾病对比剂迟发不良反应对比剂外渗对比剂应用的几点建议对比剂风险规避原则,与对比剂有关的几个安全问题,对比剂肾病（CIN）,1954年首次报道,Bartels E et al. Acta Med Scand. 1954;150(4):297-302.,1例骨髓性白血病患者静脉肾盂造影术后出现急性无尿。,排除其它原因的情况下，对比剂血管内给药后3天内出现的肾功能

3、损害（血清肌酐值升高25或44 mol/L(0.5mg/dl)） 。,对比剂肾病(CIN)的定义,CIN是医源性肾功能不全的主要原因之一可导致下列任何一种后果或所有后果：出院延迟永久性肾脏损害透析患者死亡率升高,对比剂肾病（CIN）的后果,CIN 住院死亡率,McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-375.,出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高,普通人群中1%肾功能不全的患者中“只有” 5.5%既有肾功能不全又有糖尿病的患者中高达 50%,对比剂肾病（CIN）发生率,对比剂肾病（CIN）高危患者,有下列疾病或病

4、症的患者可能容易发生CIN糖尿病慢性肾病(CKD)充血性心衰高龄糖尿病和CKD病史有多个危险因素时CIN发生率升高，并且随着危险因素的数量增多而升高,CT检查前的危险性评估,低危患者无肾功能损害病史 Cr 120 mol/L, GFR 70岁糖尿病前72小时中用过对比剂充血性心衰肝硬化肾病综合症,外周血管疾病用利尿剂 肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤,正常人群肌酐值 无法评估 “个体肾功能差异”,正常值： 男 性 70 .0106.0mol/L(0.8 1.2mg/dL) 肌肉发达者 可达132.6mol/L(1.5mg/dL) 女 性 53.0 88.0mol/L(0.6

5、 1.0mg/dL) 40岁以后肾小球滤过率（GFR）逐年降低，但肌酐（Scr）并不增高，由于肌肉是逐年减少以致肌酐产生也减少。 60岁 Scr 88.4mol/L(1mg/dl)时，其肾小球滤过率可能较青年人低50%,肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标,肾小球滤过率：在一个单位时间内肾形成的肾小球滤液的数量 反映肾脏从血浆中完全清除特殊物质的能力。 肾小球滤过率是一个反映肾脏真实功能的指标 。,肾小球滤过率（GFR）是评价肾功能的最好指标,肾小球滤过率（GFR）与CIN,对比剂用量增加100 mL,，则CIN危险性升高GFR很低（30 mL/min)的患者中， 即使30 mL对比剂也有可能导

6、致终末期肾病和透析）,高危患者的预防,静脉补液 0.9%的盐水静脉滴注，速度1 ml/kg/h 检查前滴注612小时 检查后继续滴注1224小时,对比剂用量与CIN,72小时内反复注射对比剂则CIN的发生率升高 对比剂用量100-140 mL则 CIN的发生率最低，用量高于这个范围，则CIN发生率为15%-20%,离子型 泛影葡胺,几种非离子型对比剂,对比剂（CM）的演变,离子型 非离子型,去除羧基 降低神经毒性去除离子 降低渗透毒性增加羟基 降低化学毒性,对比剂（CM）的演变,碘普罗胺,碘帕醇,碘海醇,5羟基,4羟基,6羟基,几种非离子型对比剂代表,增加羟基 降低化学毒性,对比剂肾病对比剂迟

7、发不良反应对比剂外渗对比剂应用的几点建议对比剂风险规避原则,与对比剂有关的几个安全问题,碘对比剂过敏反应常见临床症状,最严重的不良反应是急发反应,对比剂迟发不良反应,对比剂迟发不良反应,定义注射对比剂1小时后至1周内所发生的过敏不良反应反应症状迟发症状有很多种：注射对比剂后出现恶心，呕吐，头痛，肌肉骨骼疼痛，发烧等，但不一定是对比剂的关系；最常见迟发型反应为斑丘疹，通常为轻度至中度，有一过性和自限性特点；,迟发性常见不良反应和发生率,各类皮肤反应斑丘疹皮疹荨麻疹血管性水肿 出现在对比剂注射后3小时至2天内 自限性(常常在1周内消退),发生率：离子型/非离子型单体 0.51%非离子型二聚体 24

8、%,大面积丘疹,红斑,荨麻疹,血管性水肿,常见迟发不良反应表现,对比剂迟发不良反应,多数迟发反应表现为T细胞介导变态反应皮肤反应表现为典型的红斑皮疹，皮试呈阳性皮肤切片检查显示皮肤血管周淋巴细胞浸润,发病机理：不完全清楚,治疗：对症治疗,抗组胺剂类固醇严重病例需及时与皮肤科医生联系,对比剂肾病对比剂迟发不良反应对比剂外渗对比剂应用的几点建议对比剂风险规避原则,与对比剂有关的几个安全问题,对比剂外渗的原因,一般来说，主要包括2个方面：（1）与技术相关的原因：穿刺技术；注射流率过高（2）与患者有关的原因：不能进行有效沟通配合穿刺血管情况不佳，如远端和下肢小静脉，或化疗、糖尿病等所致血管硬化淋巴和（

9、或）静脉引流受损,易致对比剂外渗的危险因素,婴幼儿、老年人及神智不清患者末梢小静脉及皮下组织较少的部位钢针注射，针头选择不合理松止血带时，动作过快、过大反复穿刺血管检查床移动碰撞穿刺部位放疗、化疗患者血管受损患者紧张躁动等,对比剂外渗的判断,观察注射部位有无肿胀，对肥胖患者用手适度按压注射部位，如外渗，按压有凹陷或有张力，无弹性询问患者有无胀痛感挤压针管有无回血,对比剂外渗的临床表现,局部刺痛、烧灼感外观局部水肿、形成红斑、压痛局部肿胀，范围逐渐扩大 皮肤溃疡和坏死,.,第 2 d,对比剂外渗的临床表现,.,第 5 d,第 6 d,第 21 d,第 28 d,对比剂外渗的临床表现,对比剂经血管

10、外渗到组织内，造成大量高渗性物质在局部存积，使局部渗透压升高，细胞内、外液被大量吸收并积存在外渗处，使局部水分增多，组织肿胀。 局部肿胀又压迫静脉造成局部血液回流受阻，局部肿胀更加明显。如处理不当可发生局部坏死等严重后果,对比剂外渗局部肿胀的病理基础,对比剂外渗的处理原则,立即停止注射，拔针前尽量回抽外渗的对比剂住院观察24h24h内持续局部冰块冷敷48h内抬高患肢局部透明质酸浸润加速对比剂吸收,出现筋膜间隔区内综合征 外科手术指肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间室内的进行性病变，即由于间隔区内容物增加，压力增高，致间隔区内容物（主要是肌肉与神经干）发生进行性缺血坏死。凡可使间隔区内容物体积增加

11、，压力增高或使间隔区的容积减小者，均可发生本征 。,对比剂外渗的处理原则,全身应用类固醇激素（尚存争议）患肢行X线检查，监护渗出范围,对比剂外渗的处理原则,对比剂外渗的处理方案,硫酸镁冷湿敷地塞米松湿敷透明质酸酶利多卡因冷湿敷局部封闭,硫酸镁冷湿敷,方法： 50硫酸镁冷湿敷，每天1次机理：主要机理是利用其高渗作用，促使组织水肿消退,对比剂外渗的处理方案,方法： 0.05%地塞米松机理： 抗局部组织过敏 修复血管内皮 减少渗出 消肿 减少血管内皮损伤,地塞米松湿敷,对比剂外渗的处理方案,方法： 150300U1.56ml液体稀释后局部注射机理： 使外渗的对比剂扩散至周围，促进吸收，注射后1h见效

12、，能快速消散外渗引起的皮肤隆起的大疱,透明质酸酶,对比剂外渗的处理方案,方法： 利多卡因100mg/5ml 浸湿1块无菌纱布，覆盖于患处， 6h更换1次冷水或冰水毛巾加敷于纱布上，3060min更换1次。机理： 使局部毛细血管扩张，改善局部血液循环，减轻局部组织的缺血、缺氧状态，具有消肿、镇痛作用。,利多卡因冷湿敷,对比剂外渗的处理方案,局部封闭,方法：5mg地塞米松1ml利多卡因2ml手背：合谷手臂：外关（手腕上三横指），曲池（肘关节外侧）或局部皮下封闭周围几个点机理：消肿、镇痛，阻止肿胀继续扩散,对比剂外渗的处理方案,水疱和溃疡的处理,水疱：用无菌注射器吸尽疱内液体，盐水清洗，保持清洁干燥

13、。溃疡：用庆大霉素清洗，涂清创膏，促进创面生长，增加局部血液供应；抑制细菌生长，促进炎症吸收和肉芽组织生长。蜂蜜加金黄散湿敷可加强局部营养，活血化瘀。,对比剂外渗的处理方案,对比剂外渗的预防,穿刺血管选择：1、粗、直、富有弹性，易固定部位，避免关节、静脉窦、血管分叉处。一般选择前臂浅静脉、肘正中静脉。避免近日在同一部位反复穿刺2、对长期放疗、化疗、血管损伤严重、上肢静脉炎患者改用下肢静脉穿刺，或颈静脉穿刺,穿刺针选择：注射流率过高时，应选择直型留置套管针穿刺部位固定：用67cm的透明贴膜固定，防止高压注射时针翼摆动致针尖斜面脱出血管确保血管无渗漏：注射对比剂前快速注射生理盐水20ml，无疼痛、

14、无渗漏方可注射对比剂,对比剂外渗的预防,轻松止血带，避免针头损伤血管或针头脱出。对神智不清或精神障碍者最好不作对比剂增强。,对比剂外渗的预防,对比剂外渗发生时医患沟通,签署知情同意书建立良好的医患关系安慰性语言，及时与管床医生、护士沟通告知处理的方法和预后定时随访（门诊病人可电话随访）建立完善的对比剂应用登记制度不可随意许诺患者要求（如赔偿等）,与对比剂有关的几个安全问题,对比剂肾病对比剂迟发不良反应对比剂外渗对比剂应用的几点建议对比剂风险规避原则,对比剂应用的几点建议,1.了解副反应发生的几率,对比剂安全应用的几点建议,2.记住副反应发生时常见的典型症状,重点观察时间,患者增强后需在观察室观

15、察15-30分钟才能离开检查室,对比剂安全应用的几点建议,3、知道副反应发生的时间,过敏史,潜在病,之前用药,之前用药：双胍类、 -受体阻滞剂、白介素2、精神安定剂和抗抑郁药,有哮喘病发生严重副反应为0.23%。有心血管疾病发生严重副反应几率0.1%.,发生几率为16.85% 。发生严重副反应为0.18%,对比剂安全应用的几点建议,4、明白副反应发生与其他因素,严重甲状腺功能亢进,需要说明几点情况：,正在治疗康复的患者，应咨询内分泌科医师是否可以使用，如果内分泌科医师确认可以使用,建议使用能满足诊断需要的最小剂量注射后2个月内应当避免甲状腺核素碘成像检查,对比剂安全应用的几点建议,5. 知道绝

16、对禁忌证,分泌儿茶酚胺的肿瘤： 嗜铬细胞瘤严重肺、心血管疾病： 肺动脉高压 支气管哮喘 心力衰竭肾功能不全、糖尿病肾病、肾血管疾病 、骨髓瘤和副球蛋白血症妊娠和哺乳期妇女重症肌无力高胱氨酸尿过敏体质（哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等）近期使用对比剂体弱、脱水过度焦虑65岁以上的老人及婴幼儿,对比剂安全应用的几点建议,6.认识高危因素,“患者知情同意书”的主要内容，主要包括： 对比剂使用的适应证、禁忌证 对比剂使用可能发生的不良反应和注意事项 同时询问患者或监护人是否存在禁忌症或高危因素，安抚患者情绪，避免紧张,对比剂安全应用的几点建议,7. 签署知情同意书,如果确有必要重复使用，建议2次碘对比剂重复使用间隔时间7 d,对比剂安全应用的几点建议,8.避免短期内重复使用碘对比剂,对比剂肾病对比剂迟发不良反应对比剂外渗对比剂应用的几点建议对比剂风险规避原则,与对比剂有关的几个安全问题,对比剂风险规避原则,尽可能使用等渗对比剂，尤其对于高龄、糖尿病以及高危患者应特别重视在保证影像效果的前提下，尽可能选择低浓度的造影剂（能用300不用350，能用350不用370）在保证诊断效果的前提下，尽可能减少造影剂的使用量使用造影剂前后应充分水化使用造影剂前后48小时，应停止服用二甲双胍,