1、不同附着位置胎盘早剥的临床特征【摘要】 目的总结胎盘早剥中不同胎盘附着位置的临床特点,探讨早期诊断方法,提高产前诊断的准确性。方法 35 例胎盘早剥患者分为前壁组（20 例）和后壁组（15 例） ，分析其症状、体征、B 超检查、胎儿电子监护、术中情况与并发症及围产儿结局。结果后壁组临床表现较前壁组不典型,腹痛分别为 6/15 和 17/20 例,腹部压痛、子宫收缩过强分别为 3/15 和 9/20 例,B 超诊断率分别为 53%和90%。结论后壁胎盘在产前诊断为胎盘早剥较困难,临床上应密切观察,做到早期诊断,早期干预,避免漏诊误诊,改善母儿预后。 【关键词】 胎盘早剥 产前诊断正常位置胎盘早期
2、剥离(胎盘早剥)是一个潜在的危及母儿生命的产科急危重症。典型的胎盘早剥发病突然,表现为持续性的腹痛,主要体征为子宫明显压痛,板状腹,胎心未闻及或发生迟发性减速,严重时可导致DIC 和休克1。若胎盘附着于子宫后壁,一部分患者往往临床症状不典型,诊断困难。笔者回顾性分析本院胎盘早剥患者的临床特征、术中情况、产科并发症及新生儿出生情况,探讨胎盘附着位置不同对胎盘早剥产前诊断的影响。1 对象与方法1.1 对象 2003 年 1 月2006 年 12 月,笔者医院共收治胎盘早剥产妇 51 例。检查娩出的胎盘均有暗红色血块牢固粘连于胎盘母体面而确诊胎盘早剥,其中 35 例符合以下标准:(1)妊娠28 周,
3、单胎妊娠;(2)行剖宫产终止妊娠。年龄(25.94.4)岁(2035 岁),初产妇 23 例,经产妇 12例,发病孕周 2842 周。1.2 方法术前常规行 B 超检查,并于术中进一步证实胎盘位置。根据胎盘附着位置不同分为前壁组(20 例)和后壁组(15 例)。产妇一般临床特征、产前诊断、术中情况、并发症及新生儿情况等均作详细记录。1.3 统计学处理计数资料采用卡方检验,计量资料采用配对 t 检验,P0.05 为差别有统计学意义。2 结果2.1 前壁组、后壁组的年龄、产次、孕周比较差别无统计学意义。前壁组阴道出血 17 例,休克 4 例,胎心迟发性减速 18 例,胎心消失 2 例,失血量(1
4、010660)mL,其中 6 例失血量1 000 mL,9 例早剥面积大于1/2,3 例出现 DIC,6 例需输血治疗,1 例肾功能衰竭;围产儿体质量(2 080860)g,死胎 2 例,其中存活新生儿出生时 APGAR 评分 03 分 3 例,47 分 10 例,810 分 5 例。后壁组阴道出血 13 例,休克 1 例,胎心迟发性减速 14 例,胎心消失 1 例,失血量为(980670)mL,其中 5 例失血量1 000 mL,7 例早剥面积1/2,1 例出现 DIC,5 例需输血治疗,无出现肾功能衰竭;围产儿体质量(2 310720)g,死胎 1 例,其中存活新生儿出生时APGAR 评分
5、 03 分 1 例,47 分 8 例,810 分 5 例。上述资料 2 组比较差别无统计学意义。2.2 腹痛情况前壁组 17 例,后壁组 6 例。腹部压痛及子宫收缩过强过频:前壁组 9 例,后壁组 3 例。B 超提示胎盘早剥:前壁组 18 例,后壁组8 例。产前确诊:前壁组 18 例,后壁组 8 例(P0.05)。3 讨论胎盘早剥的典型症状是痛性阴道出血,检查子宫压痛明显或呈板样。但临床上许多病例表现不典型,与胎盘附着部位、剥离面积、出血量有关，给产前诊断带来困难,影响母婴预后。分析 2 组资料可以发现以下特点:3.1 产前确诊率前壁组 90%于产前确诊为胎盘早剥,后壁组只有 53%,7例产前
6、诊断为不明原因的胎儿宫内窘迫或不明原因的阴道出血,急诊行子宫下段剖宫产术发现胎盘早剥。后壁胎盘在产前诊断为胎盘早剥更为困难。3.2 腹痛及宫缩情况胎盘早剥时子宫收缩过强往往是由于血液浸润胎盘后的子宫肌层,刺激子宫引起过强、过频的子宫收缩2。本研究 2组胎盘剥离面积和出血量无显著不同,但通过产程观察和胎儿监护仪检查显示,后壁组较少见子宫收缩过频、过强甚至出现强直性子宫收缩(3/15 vs 9/20,P=0.05)。部分患者(60%)主诉腰酸或不规则腹痛,无典型的剧烈腹痛,容易与临产、先兆临产及先兆早产混淆。3.3 胎儿宫内情况在胎盘早剥中,子宫收缩过强,释放前列腺素使胎心率出现异常,继而引起胎儿
7、宫内缺氧3。47%后壁组因无典型腹痛和宫缩过强而未在产前确诊为胎盘早剥,但胎儿电子监护仪及新生儿出生后评分均显示,未确诊病例在产前可能已出现不同程度的胎儿宫内缺氧，故不明原因胎儿宫内窘迫应考虑胎盘早剥可能。3.4 休克症状胎盘早剥中休克症状在前壁组更为严重3。胎盘后血肿越大,越容易出现出血、休克、DIC 等严重的临床表现4。本研究 2组在胎盘剥离面积、出血量、DIC 及休克症状中差别无统计学意义,与文献报道不相吻合,可能与本组样本量少有关。3.5B 超检查目前 B 超检查仍然是诊断胎盘早剥最为广泛并且最有效的辅助检查手段，表现为胎盘增厚、胎盘上缘或边缘血肿、胎盘后血肿、混合性包块、羊水中凝血块以及胎盘后液性暗区等5。本组资料中,后壁组较前壁组 B 超确诊率低(53% vs 90%,P0.05),可能与胎盘位于胎儿后面,较难观察胎盘状态有关。超声检查阴性不能排除胎盘早剥可能。笔者认为,附着于后壁的胎盘早剥,其临床症状较前壁胎盘不典型,B 超容易漏诊,产前诊断较困难,若处理不及时可危及母儿生命。产科医生要严密观察产程,对于不明原因的胎儿宫内窘迫或不明原因的阴道出血,虽然无明显腹痛及休克表现,B 超无典型征象,在排除见红、前置胎盘、脐带因素以及宫颈病变等因素时,应高度怀疑胎盘早剥,提高早期诊断率,尽快采取措施,改善母儿结局。
