腹腔镜胆囊切除术后并发症及防治处理.doc

1、腹腔镜胆囊切除术后并发症及防治处理手术是治疗胆囊结石的首选方法，因科学发展及成像技术在临床的应用，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC） ，因其创伤小恢复快而为广大患者及医务人员所接受，但腹腔镜手术因摒弃了以往开腹手术的手感经验，而是通过成像处理故不可避免引发一系列的并发症，一旦出现甚至比开腹手术的更严重。尤其是对于新开展该业务的基层医院来说更为突出。现就腹腔镜胆囊切除术后并发症防治进行探讨。【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 并发症 1 临床资料2005 年 8 月份-2012 年 4 月份结合我院收治的胆囊疾病患者 145 例年龄 40-65 岁，

2、平均年龄 52.7 岁，男性 60 例，女性 85 例均为胆囊炎合并胆囊结石，其中急性期 25 例，亚急性期 40 例，慢性期 80 例；患者均采用三孔法胆囊切除术，其中胆总管损伤 1 例，腹腔结石残留 10 例（含戳孔处 1 例） ；十二指肠损伤 1 例，横结肠损伤穿孔 1 例。2 讨论随着腹腔镜胆囊切除术式的应用推广，术后并发症及相关副损伤的报道愈被医学专家所重视：首先是胆漏问题：其出现原因常见于毛细胆管或迷走胆管的损伤，多因胆囊床剥离过深损伤所致；在我国随着 LC 术的广泛开展医源性胆道损伤也相应增加（一般为 0.2%） ，主要系局部解剖变异（我院 1 例胆总管损伤处于亚急性期）炎症粘连

3、、病例或手术时机选择不当、放宽 LC 手术适应症、术者强行操作或电钩钳使用欠妥余热烫伤而未发现的、胆囊管钛夹夹闭不全或炎症消散后脱落1。一般来说胆漏的发生-及时发现、早诊断、早治疗是关键；手术后仔细检查胆囊床、胆囊管残端及胆总管和肝总管是有必要的，用纱布按压胆囊床或胆囊管残端 3-5Min，注意观察纱布颜色有无胆汁染色；对于术中确实未发现明显损伤的而自觉处理不满意的建议放置引流管，以便观察；LC 术后胆漏的治疗可根据不同原因而采取不同的处理方法：对于毛细胆管或迷走胆管损伤未出现弥漫性腹膜炎或胆汁量不多的病例可尝试腹腔引流（腹腔肝下引流管或经皮穿刺腹腔置管引流）或 ENBD 一般多能治愈；若出现

4、弥漫性腹膜炎体征的或引流胆汁明显增多(500 mld-1)常需作 MRCP，一旦证实胆道损伤的应及时依据情况作相应处理：即腹腔镜下手术探查或开腹手术2，具体术式以具体情况而定。LC 中采取预防措施是避免胆漏的关键，这些措施包括：(1)保持术野清晰，腹腔镜及显示器分辨率要好，以充分暴露胆囊三角及肝门;(2)解剖胆囊三角时应尽量多使用分离钳分离，出血时不应盲目钳夹;(3)分离胆囊管从胆囊颈开始，紧靠哈氏袋分离，分清解剖关系确认无误后，再钳夹（钛夹长度务必超过胆囊管 1-2mm 为）切断胆囊管，尽量靠近哈氏袋，以免损伤变异右肝管;(4)胆囊三角解剖困难或发生不易控制的出血时，建议及时中转开腹处理;(

5、5)胆囊颈部结石嵌顿水肿，提哈氏袋困难，胆囊三角显露不佳，可先剖开胆囊取出嵌顿结石后再处理;(6)萎缩性胆囊炎或急性胆囊炎、胆囊壁增厚水肿层次不清，剥离胆囊困难时可行胆囊大部分切除，可保留部分胆囊壁于肝床面，但残留胆囊壁黏膜需电凝烧灼破坏并敞开为宜，尽可避免胆囊床剥离过深。 （7）腹腔引流管的放置有时是很必要的。其次是胃-十二指肠、结肠损伤：主要原因系由于胆囊周围广泛粘连而将横结肠或胃、十二指肠牵离移位，在用电凝钩带电热分离时余热可烫伤肠壁浆膜，从而导致肠管迟发型破裂穿孔、出现腹膜炎症状，若手术24 小时48 小时后出现弥漫性腹膜炎症状而无其他合理解释的要考虑本情况的发生。防止类似情况的发生主

6、要是预防：要保持术野的充分清晰，术中应谨慎分离，若发现周围组织粘连过与致密，尤其是与胃结肠韧带粘连，务必要小心，尽量用分离钳或电钩冷却后远离肠管等重要组织分离，并将操作器械始终摆放在视野之中，避免器械余热烫伤（我院横结肠损伤及十二指肠损伤各一例，术后回顾证实均系器械无意热损伤所致） ，术中一旦发现损伤，务必一期处理修复。术后发现应积极处理。然后是切口疝：一般好发于剑突或脐部切口，因该两处切口相对较大，但剑突下插孔的发生率相对要高，主要是由于在取石过程中该处往往需要扩创且肝廉韧带疏松，曾经有报道横结肠卡压该处的镰状韧带内导致肠管坏死的个案发生3 ，若 LC 术后出现肠功能恢复较慢，24 小时后出

7、现肠梗阻情况，要警惕切口疝的发生。防范措施首先是在开始戳孔时尽量避开过多的镰状韧带，其次建议在直视下按次序退出 trocar，至腹压恢复正常后再将腹腔镜及脐部 trocar 一并退出；术前的肠道清洁是有必要的，结石残留亦被人们所提到：结石落入腹腔或留置戳孔处的发生率与临床病例选择、术者操作技巧术式和使用器械习惯有很大的关联 McDonald 等4认为 LC 术中结石落入腹腔的发生率为 10%40%。结石的残留多与胆囊分离破裂及取石时抓钳胆囊有关。一旦结石坠入腹腔，应尽可能将散落的结石放置在视野中央，尽可能快速取尽，由于腹腔残余结石的临床表现存在很大的差异，虽然近年来有关 LC 后因残余结石引起

8、腹腔脓肿窦道形成的个案报道5 ，但是否因结石坠入腹腔不能取尽而考虑中转开腹上存在争议，我院有 10 例患者结石残余，追踪至今未发现临床不适，至于插孔处结石残留可行局部换药清洗取石处理，一般来说不会造成难以弥补的严重后果。总之 LC 术中胆囊的破损，是导致结石漏入腹腔而未能全部取出是腹腔残留结石的主要原因。LC 术中防止胆囊分破是阻止结石落入腹腔必要措施，全部取出是减少或避免腹腔残留结石发生的重要步骤。综合上述预防 LC 术后一系列并发症尤其是严重后果的发生，必须：1、病例手术适应证及手术时机选择是问题防止的关键；2、手术前的影像学检查如彩超、CT 的仔细查阅对于了解胆囊三角层面是有必要的，3、解剖胆囊三角时，要辨清解剖层次关系，添加操作孔有时更利于清晰三角解剖，应细致操作，妥善使用操作器械，并将分离钳或电钩始终放置在视野范围内，保持术野清晰，避免热烧伤周围重要组织器官；4、一旦发现严重损伤要及时镜下修复或开腹处理。参考文献 1 稽成祥,潘绪科.腹腔镜胆囊切除术预防胆道损伤的体会J.腹部外科杂志，2003，16(3)：143-144 2 黄志强.腹腔镜外科时代的胆管损伤问题 J. 肝胆外科杂志， 1998，6(2): 65-663邱荣正，田志龙，孙自强 LC 术后镰状韧带内疝致横结肠梗阻坏死 1 例报告J中国使用外科学杂志，2010，30（3）：166