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重症急性胰腺炎与肠内营养支持.ppt

1、重症急性胰腺炎的阶段性营养支持策略,重症急性胰腺炎(SAP),早期主要表现SIRS,20%死于这一阶段MODS病程第二阶段,4070%胰腺坏死病人发生感染感染性坏死的病死率30%以上,感染相关的MOF是最主要的危及生命的并发证,病死率20-50%。80%的重症胰腺炎死亡都是由于广泛感染并发症。,重症急性胰腺炎胃肠道功障碍,胃肠动力-腹胀、腹腔高压 屏障功能-内毒素、细菌易位,近年来认识到急性胰腺炎病人肠道细菌易位到胰腺坏死组织中,是发生感染及其后一系列改变的原因,保证肠黏膜的血供、氧供与肠内营养是预防肠屏障功能损害的主要措施。,对临床治疗的提示,早期液体复苏肠内营养选择性肠道去污?,营养支持策

2、略,一.SAP病人的代谢 高代谢 高血脂 高分解 低蛋白血症 高血糖 低钙低镁血症 SAP病人能量消耗的增高突出 ,在没有感染SAP通常增高20-30%,伴感染的增高约50%。,二.营养支持的意义,1.减少胰液分泌,防止胰周炎症的继续发展。 2.SAP能量消耗增加,补充足够营养,避免营养物质摄入不足,引起额外的分解。 3. SAP异常的营养物代谢,如高血糖、低蛋白血症、低钙、低镁等,需要通过恰当的营养支持给予纠正。 4.几乎所有SAP病人都有不同程度的肠麻痹,胃肠功能需要相当长的时间才能逐渐恢复,营养物质必须通过恰当的途径补充。 5.近年来发现SAP病人早期EN有助改善肠黏膜屏障,降低感染等并

3、发症。,三.营养支持策略 病程转归: 急性反应期,恢复期,康复,全身感染期,残余感染期,康复,10-20%需要手术,急性反应期,发生在2周左右,常有MODS和血流动力学不稳定,主要矛盾SIRS 、 MODS,治疗的重点是重症监护下,早期液体复苏,脏器支持,以及ACS等严重并发症的处理,同时抑制胰液的分泌。,代谢特点: 1.必须清楚认识到此时高代谢、高分解几乎是不可避的,最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出现的低蛋白血症。 2.因代谢激素的混乱及炎症介质的作用,对外源营养物质耐受不良。 3.SAP病人往往原先营养状态良好,营养物摄入不足的矛盾不突出。,营养支持策略: 1.营养支持的目标是纠正代谢

4、的紊乱,尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平,既不因为营养物质摄入不足,引起额外的分解,也不因为不合理的营养支持给呼吸循环及肝脏增加不恰当的负荷。 2.营养途径以PN为主。热卡摄入量在1.0-1.1倍REE或20Kcal/kg*d左右,对无高脂血症的患者可应用脂肪乳,脂肪廓清良好,糖:脂可达5:5,更低氮量0.2g/Kg*d,补充足够的维生素及微量元素。 3.一周后胃肠功能逐步恢复,腹胀减轻,逐渐开始EN。,时机:血流动力学及内环境稳定后。SAP早期(2周之内),胃肠功能有恢复,经鼻空肠管行EN支持,意义: 1.不增加胰液分泌。 2.降低炎症反应。 3.减少TNA时间。 4.减少胰周组织坏死。,

5、全身感染期,2周-2个月左右,主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌、真菌感染,SEPSIS及MODS。治疗的重点是抗感染及胰周、腹膜后的引流。代谢特点: 1.依然存在严重的代谢混乱,最突出的特点是高代谢、高分解、持续负氮平衡,肌肉脂肪严重消耗,低蛋白血症更严重。 2.高血糖、高血脂比之前通常要轻。 3.同时有不同程度的脏器功能不全。,营养支持策略: 1. 总热量摄入在1.2倍REE,或 25-30Kcal/Kg*d左右,氮量0.2-0.24/KG*D, 若脂肪廓清良好,糖/脂比例可达5:5。 2.经鼻空肠管行EN为主。,康复期,2-3个月以后,主要临床表现为后腹膜或腹腔内残余脓腔,常引流不畅,窦道

6、经久不愈,但感染控制良好。代谢特点: 营养不良,但逐步恢复到氮平衡,机体对外源营养物耐受良好。,营养支持策略: 1.患者各器官系统功能的恢复与营养状况的恢复息息相关。提供的营养物质必须超过机体消耗的营养物质。 2.总热量摄入在1.2-1.5倍REE,或 30-35Kcal/Kg*d左右,氮量0.24-0.48g/Kg*d, 糖/脂比例可达6:4. 3.以EN(经鼻空肠管)为主,逐步过度经口饮食。,SAP营养支持的特殊问题,高血脂性胰腺炎病人,需特别纠正高脂血症,使甘油三脂(TG)低于5.65mmol/L. 措施:1.停用引起高血脂的药物 2.禁用脂肪乳剂 3.必要时血奖置换或血脂分离当TG4.

7、4Mmol/L,脂肪输注后6h还不能廓清,禁止输入脂肪乳剂。,研究证明:,1.十二指肠内注入脂肪有明显刺激胰液分泌。但静脉输注脂肪乳剂并不增加胰液的分泌。2.脂肪乳剂作为混合能源在SAP中应用,未发现明显的不良后果,其热卡密度高,提供必需脂肪酸,且渗透压低,对于合并ARDS或高血糖SAP病人,可由其提供30-50%的非蛋白热卡。3.将脂肪乳剂加入TNA中使用,可避免脂肪乳剂的不良效应。,SAP病人的胃肠功能损害与肠内营养,近年观察表明: 在SAP起病48小时内,在内镜引导下放置鼻肠管到Treitz韧带下方,输注肠内营养,患者也能很好耐受,并未发现有不良的临床反应。不恰当EN导致病情反复,主要原因: 1.营养管位于胃内或十二指肠内。 2.胃肠功能未恢复,或伴有肠梗阻。 3.输注速度过快过多,胃肠不耐受。 4.合并腹内高压。,SAP急性期应用EN必须遵循以下原则: 1.血流动力学和内环境稳定,确保没有腹内高压。 2.胃肠功能已恢复,确保没有肠梗阻。 3.确认营养管位于空肠 4.输注速度循序渐进,如果腹痛腹胀加重及时停止,

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