1、青海地区成人巨大型动脉导管未闭腔内隔绝术 10 例分析王黎明 祁国荣 路霖 湛守清 王强 庞云峰 付建学 杨延平 徐效龙【关键词】 成人;巨大型动脉导管未闭;腔内隔绝术本院在 1991-2011 年共收治动脉导管未闭(PDA)患者 2600 余例，其中 90%PDA 直径 416mm 之间，这类患者不论是介入封堵还是手术结扎相对容易，结合临床体会到：当儿童 PDA 直径16mm，成人 PDA 直径19mm 以上者不论介入封堵还是手术结扎或体外循环直视闭合的风险和并发症明显增加，具有较高的并发症和死亡率，对于这类病例的治疗目前在临床实际中处于两难的境地14。而主动脉腔内覆膜支架隔绝技术相对安全可
2、靠、风险和并发症均很低，已成为当前治疗成人巨大型动脉导管未闭惟一安全有效的首选方法14。本院在 2010 年 12 月-2011年 12 月，共收治 10 例，取得了明显的临床疗效，现报告如下。1 临床资料本组 10 例，男 4 例，女 6 例;年龄 2342 岁，平均(26.42.0)岁;体重 4756kg，平均(532.1)kg。均经临床、心电图、X 线片及超声心动图提示为动脉水平左向右分流，均确诊为巨大型动脉导管未闭，其直径 1926mm平均(23.42.0)mm。均查体时胸骨左缘 2 肋间可听到级收缩期杂音，肺动脉第二音亢进，其中 6 例可触及收缩期震颤。其中合并中度肺动脉高压者 5
3、例(占 71.42%，5/7)，合并重度肺动脉高压者 2 例(占 28.57%，2/7)。QP/QS1.3 者 2 例，QP/QS1.5 者 8 例。动脉血氧饱和度：90%93%者 5 例，94%96%者 1 例。心胸比例：C/T0.6 者 5 例。合并高原红细胞增多症者(紫绀、杵状指及动脉血氧饱和度低)2 例(占 28.57%，2/7)。64 排 CT: PDA 直径 2228mm,平均为24.2mm;主动脉弓直径 3034 mm，平均为 33.4mm;降主动脉直径2628mm，平均为 25.2mm。2 主动脉腔内微创介入治疗10 例均在局麻下，穿刺左侧桡动脉置管，经桡动脉左锁骨下动脉升主动
4、脉，注入造影剂进行数字减影，计算机测量 PDA 直径及主动脉弓降部直径。切开右侧股动脉或髂总动脉，分别送入长 160mm、直径3236mm 覆膜支架(上海微创)至主动脉弓降部，近端瞄定区为左锁骨下动脉开口处，远端为降主动脉，依次释放支架成功。造影证实:覆膜支架有效隔绝巨大 PDA，支架贴壁良好，位置固定，近远端无内漏。拔出桡动脉鞘，修复股或髂动脉切口。10 例均入 ICU 监护，次日返回病室治疗。操作注意事项：(1)股动脉切开置入覆膜支架是操作的关键，要做到既清楚显露血管，操作精准、顺利，又不损伤血管为原则;(2)支架选择：覆膜支架直径为术中造影的主动脉弓部(左锁骨下动脉开口处)实际直径加46
5、mm,支架长度 160mm 即可;(3)支架释放前要行控制性降压，释放过程要连贯、顺畅、一次完成;(4)对于释放后腹膜支架的少量渗漏和残余分流，不需要特殊处理，一般术后 48h 后即可减轻或消失。3 术后复查结果彩超：(1)PDA 分流消失，肺动脉平均压平均为 29mmHg( 术前平均为 67mmHg),下降 50%;(2)左心室舒张末期容积：术后平均为 58mm(术前平均为 73mm);(3)右心室舒张末期容积:术后平均为 26mm(术前平均为 37mm);(4)心胸比例(C/T)：术后平均为 0.56(术前平均为 0.63);(5)股动脉血氧饱和度 (SO2)术后平均为 97%(术前平均为
6、 92%)。所有患者心功能明显改善，活动量增加。4 讨论近年来，随着先心病介入治疗器械的改进及介入治疗技术的提高，经导管封堵治疗 PDA 的临床疗效与安全性已得到公认，且经导管成功封堵合并重度肺动脉高压的粗大型 PDA 的患者也逐渐增多，但是，这类患者 PDA 的直径均16mm 以下者，对 PDA 的直径19mm 以上者(巨大型 PDA)，不论是介入还是手术，风险和并发症明显增加，而处在两难的境地。然而，主动脉腔内微创介入治疗技术，为这部分患者带来了新的希望，其操作相对简单、疗效可靠， 得到患者及家属的接受，但仍有一些值得注意的问题：(1)合并肺动脉高压，必须正规行降肺动脉压、及强心、利尿治疗
7、等综合治疗 12 个月，必须要做心导管检查，判断肺动脉高压的程度;(2)成人巨大型 PDA 的患者可能存在钙化、导管内膜炎和肺动脉钙化和瘤样扩张，操作风险明显增加，操作要轻柔精准，防止发生肺动脉夹层或破裂;(3)腔内微创介入治疗隔绝 PDA 同时，支架前端往往接近左锁骨下动脉开口;有可能发生左上肢缺血和后脑供血不足的情况，要提前做好评估，尽量避免完全覆盖左锁骨下动脉开口;(4)病例数相对较少，需要严格的跟踪随访观察。总之，主动脉腔内微创介入治疗成人巨大型 PDA 近期疗效令人鼓舞，但追求远期效果是治疗的最终目标，只有严格掌握适应证，充分评估肺动脉高压程度，精准的腔内微创操作，加强术后巩固治疗，
8、才能保证其中远期疗效，使更多的患者受益。【参考文献】1 李进华，来永强，许尚栋，等.覆膜支架在成人动脉导管未闭合并肺动脉高压的临床应用.中华胸心血管外科杂志,2009,25(5)：309-311.2 张步升，张郁林，伯平,等.腔内隔绝术治疗肺动脉夹层合并动脉导管未闭 1 例.实用医学杂志,2008,24(24)：4174.3 张玉顺，马东江，咊旭梅,等.国产封堵器治疗巨大动脉导管未闭的临床评价.心脏杂志,2005,17(2)：184-186.4 黄奕高，黄涛，黄文晖,等.应用 Amplatzer 房缺封堵伞堵塞成人特殊类型动脉导管未闭.临床心血管病杂志,2002，18(11)：549-550.
