新生儿胃肠道手术后肠内、肠外营养支持治疗体会.doc

1、新生儿胃肠道手术后肠内、肠外营养支持治疗体会【摘要】 目的探讨新生儿胃肠手术后早期肠内营养和全肠外营养治疗效果。方法对本院 2006 年 1 月2010 年 12 月 49 例肠闭锁进行胃肠手术后新生儿进行回顾性分析，其中 30 例术后 24h 予肠内营养，另 19 例术后全肠外营养超过 5 天。结果早期肠内营养辅以肠外营养患儿在术后发生感染率、肠功能恢复时间、住院天数及费用方面明显优于全肠外营养。结论胃肠手术后新生儿早期肠内营养是安全可行的，它能使新生儿肠道功能更快恢复，并能减少并发症，降低住院费用。 【关键词】 新生儿;肠内营养;肠外营养;胃肠手术AbstractObjectiveTo d

2、isguss the effect of therapeutic efficacy of early enteral nutrition combined parenteral nutrition versus parenteral nutrition after gastrointestinal surgery.Methods30 cases fed with early enteral nutrition combined parenteral nutrition and 19 cases fed with total parenteral nutrition after gastroin

3、testinal surgery from January 2006 to December 2010 were reviewed.ResultsThe time of the recovery of bowel movement was 62 hours in TPN groups and 43 hours in the EN-PN groups. It was up to statistics significance. The length of stay was 19 days in TPN groups and 10 days in the EN-PN groups. It was

4、up to statistics significance. The costs was 18795.34 RMB in TPN groups and 10861.45 RMB in the EN-PN groups. It has achieved statistics significance. Postoperative infection occurred in 6.7% patients fed enterally versus 15.8% fed parenterally. It reached statistics significance.ConclusionEarly ent

5、eral nutrition combined parenteral nutrition after gastrointestinal surgery is safe，simple，feasible and physiology，the recovery of bowel movement is quicker. It has less complications and the costs is lower.Key wordsinfant;parenteral nutrition;enteral nutrition; gastrointestinal surgery随着医学技术的发展，早产儿

6、、低体重儿及危重患儿存活率提高，新生儿胃肠手术后营养治疗对于新生儿消化道疾病患儿的存活及预后至关重要。新生儿体内热量储备少，耐受完全禁食时间非常有限，而且对于新生儿胃肠手术创伤大，一旦营养缺乏，会使机体抵抗力、恢复力受到显著地破坏，导致并发症和死亡率明显增加，严重影响手术效果。因此新生儿营养支持的安全性和合理性尤为重要。消化道畸形为新生儿常见胃肠外科疾病，现收集本院 2006 年 1 月2010 年 12 月消化道闭锁患儿 49 例，均行剖腹探查：胃肠吻合术，术后合理营养支持治疗，比较研究胃肠手术后早期肠内营养和全肠外营养治疗效果。1 资料与方法1.1 一般资料本组(2006 年 1 月201

7、0 年 12 月)49 例新生儿，其中男 32 例，女17 例。诊断十二指肠闭锁 18 例，空肠上段闭锁 12 例，回肠闭锁 16 例，乙状结肠闭锁 3 例。年龄 6h10 天，平均 5 天。手术均为剖腹探查：胃肠吻合术。其中十二指肠闭锁 18 例，空肠上段闭锁 12 例，共 30 例，男19 例，女 11 例，其中早产儿 4 例，体重2500g 6 例，年龄 6h9 天，术中留置鼻饲管通过吻合口达空肠上段做 EN-PN 组。另组回肠闭锁 16 例，乙状结肠闭锁 3 例，共 19 例，男 13 例，女 6 例，早产儿 3 例，体重2500g 6 例，年龄 8h10 天，做 TPN 组。两组年龄

8、、性别、术前体重、手术方式等差异均无统计学意义(P0.05)。1.2 方法1，21.2.1EN-PN 组 EN-PN 组于术前留置新生儿鼻饲管经鼻腔插入胃腔，术中胃、十二指肠及空肠吻合后，将鼻饲管超过吻合口约 510cm，置入空肠上段空肠输出袢，将鼻饲管固定于鼻翼，术后 24h 经鼻饲管滴入母乳或低聚配方奶(如雀巢公司产品蔼儿舒)，从 1020ml/(kgd)开始，每天 1020ml/kg 递增，以期消化道适应，刺激肠功能恢复完善，并观察患儿有无呕吐、腹胀、腹泻等症状。开始用微量泵 24h 均匀、持续进行肠内推注，术后 3 天，如无胃潴留、胃排空延迟，则用间断推注法予肠内营养，开始不足热卡辅以

9、肠外营养，根据患者胃肠道的适应情况，大多患儿 47 天后予全肠内营养，并同时间断吸吮，一般术后第 510 天开始经口进食后拔出肠内营养管。1.2.2TPN 组TPN 组于术中进行中心静脉置管或外周静脉置管，术后按热卡70kcal/(kgd)，氨基酸 1g/(kgd)，脂肪乳 1g/(kgd)开始，每天增加氨基酸 0.5g/(kgd)，脂肪乳 0.5g/(kgd)，达最大计量氨基酸2.5g/(kgd)，脂肪乳 2.3g/(kgd)，其余热卡用 10%葡萄糖提供，并补充维生素及电解质，用微量泵 24h 均匀、持续进行静脉输液治疗，全静脉营养5 天，直至肠功能恢复后逐渐进食。1.3 检测指标分别于术

10、前和术后 7 天测量患者体重、血清白蛋白、血白细胞及超敏 C 反应蛋白，记录肛门排便时间、住院时间和住院费用，观察术后有无感染等并发症。见表 1。表 1 两组患儿的检测指标1.4 统计学处理结果采用 SPSS11.5 版软件行统计分析，两两间进行四格表 2 检验。2 结果EN-PN 组出现胃肠道不良反应，如胃潴留、胃排空延迟 3 例，腹泻2 例，发生率为 16.7%，胃肠道不适患儿经微量泵 24h 均匀、持续进行肠内推注渐适应，术后肺部感染 2 例，发生率为 6.7%，经治疗治愈出院。TPN 组出现胃肠道不良反应 2 例，发生率为 10.5%，3 例发生肺部感染，发生率为 15.8%。1 例术

11、后 7 天出现肠瘘，经治疗，1 个月后肠瘘自愈出院;所有患者均临床治愈出院。 术后 7 天，体重：EN-PN 组(3010520)g，TPN 组(2990530)g，经四格表 2 检验，P0.05，差异无统计学意义;血清白蛋白：EN-PN 组(26.85.72)g/L，TPN 组(26.96.21)g/L，经四格表 2 检验，P0.05，差异无统计学意义;超敏 C 反应蛋白：EN-PN 组术前(5.24.13mg/L)，TPN 组术前(5.44.22mg/L)，经四格表 2 检验，P0.05，差异无统计学意义;EN-PN 组术后 7 天(10.34.18mg/L)，TPN 组术后 7 天(23

12、.412.76mg/L)，经四格表 2 检验，P0.05，差异有统计学意义。术后发生感染率：EN-PN 组 6.7%，TPN 组 15.8%，2 检验，P0.05，差异有统计学意义。肛门排便时间：EN-PN 组(438)h， TPN 组(627)h，经四格表2 检验，P0.05，差异有统计学意义。总住院费用：EN-PN 组(10861.452453.24)元，TPN 组(18795.344368.72)元，经四格表 2 检验，P0.05，差异有统计学意义。住院天数：EN-PN 组(105)天，TPN 组(1910)天，经四格表 2检验，P0.05，差异有统计学意义。3 讨论3.1EN-PN 组

13、与 TPN 组不良反应比较EN-PN 组出现胃肠道不良反应发生率为 16.7%，而 TPN 组出现胃肠道不良反应为 10.5%。虽然 EN-PN 组出现胃肠道不适比例较 TPN 组高，但EN-PN 的不良反应相对 TPN 较轻，主要为腹胀、腹泻，管道堵塞、漏、脱出及位置改变，而长期 PN 可致肝肾功能异常、导管相关血栓和败血症及高血钾、高血糖等代谢异常，严重可危及生命，增加死亡率。本组对比TPN 组术后感染率明显高于 EN-PN 组。3.2 早期肠内营养的优点38新生儿肠道未完全发育成熟，早期肠内营养有助于刺激消化液和胃肠道激素的分泌，可为肠黏膜细胞直接提供营养物质，维持肠黏膜细胞的正常结构、

14、细胞间连接和绒毛高度，维持肠道固有菌丛的正常生长，有助于肠道细胞正常分泌 SIgA，保持黏膜的免疫屏障，并肠道黏膜细胞发育成熟。并且促进胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动，增加内脏血流，使代谢更符合生理，减少肝、胆并发症的发生。而长期全肠外营养可引起肝胆并发症，包括胆红素水平的升高、肝功能障碍、肝脂肪变性、胆汁淤积等。3.3 防止肠道细菌移位911肠道是吸收营养的主要部位，同时也是体内细菌存在的主要部位，健康完整的肠黏膜屏障能防止肠内细菌大量地进入循环，造成全身感染。研究表明长期缺乏肠内营养，黏膜缺少食物和消化道激素的刺激，会导致胃肠道结构紊乱和功能丧失，可使肠绒毛萎缩，肠黏膜变薄，肠黏

15、膜纤毛缩短，黏膜更新能力下降，DNA 丢失，蛋白质含量和酶活性降低，易发生肠道细菌移位。Okada 发现婴儿在应用 TPN10 天后出现多形核中性粒细胞吞噬与杀菌活力的下降,下降程度和 TPN 应用时间呈线性关系。本组试验也说明 TPN 组术后感染率明显高于 EN-PN 组。3.4 费用低，住院时间短本组中 EN-PN 组平均住院费用比 TPN 组减少 7933.89 元，EN-PN 组平均住院天数比 TPN 组减少 9 天，极大地减轻了患儿的家庭负担。【参考文献】1 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持

16、临床应用指南.中国当代儿科杂志，2006，8(5)：351-352.2Hermsen JL,Sano Y,Kudsk KA.Food fight! Parenteral nutrition,enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity.Langenbecks Arch Surg,2009,394(1):17.3 许新立，谭淑卓，韩华，等.小儿腹部手术后肠内肠外联合营养疗效观察.河北医药,2010,32(22):3193-3194.4Woodcock NP，Zeigler D,Palmer MD，et al.Nutrition，2001

17、,17(1):1-12.5Xiao-Hua Jiang，Ning Li，Jie-Shou L.World J Gastroenterol,2003,9(8)：1878-1880.6 许新立，刘雪平，马红彩，等.小儿胃肠道手术后肠内肠外联合营养治疗的效果观察.中国临床营养杂志，2007，15(6):357.7 朱新辉.早期肠内肠外营养在胃十二指肠患者术后的临床支持效果.医学理论与实践,2011,24(4):419-420.8 傅廷亮，王兴华，于俊凤，等.新生儿腹部疾病围手术期营养支持的临床观察.Journal of Clinical Pediatric Surgery,2006,5(5)：340-342.9 朱翠平.全肠外营养对免疫的影响.国外医学免疫学分册，2002，25(2)：92-95.10Okada Y,Klein NJ,Van Saene HK,et al.Am Surg,2000,231(2):276-278.11Sirotal L,Straussberg R,Notti I,et al.Acta Pediatr,1997,86(4):410-413.